Ensayo clínico plantea que los anticoagulantes no previenen los ACV inexplicables

Un estudio dirigido por investigadores de Columbia, Weill Cornell Medicine y la Universidad de Washington, publicado en JAMA, plantea que se debe poner fin a la práctica común de recetar anticoagulantes a personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares (ACV) inexplicables.

Se pensaba que los anticoagulantes prevenían accidentes cerebrovasculares adicionales en personas cuyo ACV inicial tiene una causa desconocida pero que presentan una afección cardíaca, la cardiopatía auricular, que se asemeja a la fibrilación auricular.

“Sabemos que estos medicamentos funcionan en personas con fibrilación auricular, por lo que pensamos que probablemente también funcionarían en personas con cardiopatía auricular”, señala el Dr. Mitchell Elkind, profesor de neurología en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Vagelos y uno de los líderes del estudio. “Esa fue la base del juicio”, explica.

Sin embargo, el ensayo de 1.015 personas encontró que los pacientes con cardiopatía auricular que recibieron el anticoagulante apixaban tuvieron la misma tasa de accidentes cerebrovasculares, 4,4%, que los pacientes que recibieron aspirina, el estándar de atención actual.

“Es decepcionante como médico-científico no poder comprobar su hipótesis, pero este estudio sigue proporcionando información realmente útil. Les dice a los neurólogos que los pacientes con este tipo de afección cardíaca, cardiopatía auricular, no deben recibir anticoagulantes, que son más riesgosos que la aspirina y deben reservarse para personas con evidencia definitiva de fibrilación auricular”, plantea Elkind.

El misterio de los accidentes cerebrovasculares inexplicables

Un tercio de los accidentes cerebrovasculares tienen causas desconocidas, un desafío para los neurólogos que intentan ayudar a sus pacientes a evitar ACV posteriores.

“Sabemos qué hacer con las personas que tienen fibrilación auricular: les administramos anticoagulantes para prevenir coágulos. Sabemos qué hacer con las personas que tienen una obstrucción en la arteria carótida: operamos para abrir la arteria. Pero para una de cada tres personas cuyo accidente cerebrovascular es inexplicable, siempre ha habido incertidumbre”, dice Elkind.

Basándose en años de investigación, Elkind y un grupo de neurólogos, incluido Hooman Kamel de Weill Cornell Medicine y colegas de la Universidad de Washington, pensaron que habían encontrado una respuesta: muchas personas que sufren accidentes cerebrovasculares inexplicables tienen cambios en el corazón que se parecen a los cambios observados en fibrilación auricular.

Dado que estos cambios auriculares parecen desencadenar coágulos como la AFib, y los anticoagulantes reducen con éxito los accidentes cerebrovasculares en pacientes con AFib, también deberían funcionar para reducir los coágulos y los segundos ACV en pacientes con cardiopatía auricular.

Varios estudios epidemiológicos respaldaron la idea, y los datos más sólidos provienen de un gran estudio de prevención de accidentes cerebrovasculares dirigido por JP Mohr de Columbia en los años 90.

Para muchos médicos, la idea era convincente, incluso sin evidencia de un ensayo prospectivo aleatorio. “Si creías que el accidente cerebrovascular inexplicable de tu paciente realmente se debía a una embolia del corazón, era difícil deshacerte de la idea de que debías recetarle anticoagulantes. Y por eso mucha gente los estaba usando”, señala el especialista.

¿El tratamiento adecuado para los pacientes equivocados?

Elkind y Kamel dicen que hay varias razones posibles por las que el ensayo no apoyó su hipótesis, incluido el hecho de que probaron el tratamiento correcto en los pacientes equivocados.

“En mi opinión, el siguiente paso no es descartar el concepto de tratamiento de la cardiopatía auricular, sino ver si hay indicadores que permitan identificar mejor a los pacientes que se beneficiarían de los anticoagulantes”, afirma Elkind.

Los investigadores ahora están discutiendo los próximos pasos, incluida la viabilidad de futuros ensayos.

“Me gustaría pensar que hemos dado medio paso en la dirección equivocada y que sólo necesitamos continuar en una dirección ligeramente diferente para identificar la población adecuada de pacientes, por lo que ese es el tipo de preguntas que aún debemos responder”, sentencia el investigador.

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