La litiasis urinaria es una patología frecuente en el riñón y además de ser muy dolorosa, de no ser tratada a tiempo puede generar riesgos para la salud. El Dr. Alfredo Domenech, urólogo, conversó con Ciencia y Salud sobre los aspectos claves de esta enfermedad que muchas veces puede ser asintomática y está rodeada de mitos.

¿Cómo se define la litiasis urinaria?

Litiasis urinaria la definimos como una enfermedad caracterizada por la presencia de cálculos o piedras en algún punto de la vía urinaria. Existen distintos tipos de cálculos dependiendo de su composición, siendo mas frecuentes los de contenido cálcico.  Estas piedras se forman habitualmente en los riñones y de ahí pueden migrar hacia el uréter y vejiga.

¿Qué características tiene esta enfermedad?

Los cálculos habitualmente se forman en una zona del riñón llamada papila renal, como agregaciones minerales microscópicas, y de ahí caen a los cálices, que son unas estructuras dentro del riñón, en forma de copa, y que recolectan la orina conduciéndola hacia el uréter. En la papila o los cálices, estas piedras en general no producen dolor ni molestias porque la orina pasa libremente hacia la vejiga, a través del uréter, pero cuando estas piedras, ya de cierto tamaño, se desplazan hacia abajo tapando todo el uréter, produciendo una obstrucción completa del riñón, lo que genera un dolor intenso que llamamos cólico renal. Es un episodio de dolor de inicio brusco, muy intenso, debido a la presión aumentada dentro de la vía urinaria porque esta piedra está haciendo de tapón. En muchos paciente éste cólico es la primera manifestación de la presencia de cálculos urinarios.

¿Cómo se pesquisan estos cálculos en un paciente sin cólicos?

Actualmente con la masificación de los métodos de imágenes como la ecografía o la tomografía computada, hemos ido encontrando cada vez más personas asintomáticas, con cálculos. Estos son los que se denominan hallazgos incidentales. La presencia de esta enfermedad en la población general ha aumentado porque los estamos detectando en fases mas tempranas, producto del mayor acceso a estos métodos de examen, así como a un aumento real de la enfermedad debido a la forma de vida que estamos llevando, sobre todo en las sociedades occidentales.

¿Existen factores de riesgo que predispongan la aparición de este problema?

Hay varios factores y el primero es hereditario. Sabemos que los familiares de un paciente que ha hecho cálculos tienen 2,5 veces mas probabilidades de tener un evento o un cólico renal por cálculos. También existen factores enfermedades asociadas que influyen en la aparición de cálculos, por ejemplo, se ha encontrado que la obesidad es un factor independiente que hace que sea más frecuente que un paciente pueda tener cálculos, y eso incluso se observa más en las mujeres que en los hombres.

¿Que otras patologías o factores contribuyen?

La diabetes también es un factor que puede predisponer a la aparición de cálculos urinarios y por supuesto que hay enfermedades como la hiperuricemia y la gota, donde los pacientes tienen alto nivel de ácido úrico en la sangre. Este ácido tiene la posibilidad de pasar a la vía urinaria y favorecer la aparición de cálculos de ácido úrico o de oxalato de calcio en la orina. Además existen factores laborales que son importantes, por ejemplo sabemos que los trabajadores que están expuestos al calor y con poco acceso al agua tienen mayor frecuencia de aparición de cálculos urinarios, como por ejemplo en la minería la incidencia de litiasis urinaria es alta.

¿El género tiene alguna influencia?

Hay estudios realizados en Estados Unidos que muestran que esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia el género masculino, estimando que el 12% de los hombres tienen cálculos versus el 6% de las mujeres. También hay un factor importante de raza que indica que los blancos tienen mayor porcentaje de hacer cálculos, la raza negra tiene baja incidencia, mientras que los orientales e hispanos están al medio.

¿Cómo es el manejo de la patología?

Tenemos que diferenciar dos situaciones distintas: el paciente con un cólico renal y el paciente asintomático. En el primer caso tenemos que calmar el dolor, que suele ser muy intenso, incluso requiriendo la hospitalización del paciente. Con respecto al estudio de imágenes, tenemos que averiguar básicamente dónde está la piedra y de qué tamaño es.

¿Cuál es la importancia de esta definición?

Si es una piedra grande y está alta, todavía en el uréter proximal, sabemos que es muy poco probable que ese paciente la elimine solo y si lo llegara a hacer, sería a costo de mucho dolor o muchos días de falta al trabajo.  En este contexto el urólogo sugerirá algún procedimiento quirúrgico orientado a romper o extraer el cálculo. Por otro lado, si vemos que el cálculo es pequeño y ya está en el uréter distal, o sea muy cerca de la vejiga, el tratamiento va a ser probablemente favorecer que el uréter se dilate con algún medicamento y que la piedra caiga sola, lo que se llama una terapia expulsiva. Una situación temida por nosotros es la infección que pudiera producirse en la orina del riñón obstruido, lo que coloca al paciente en gran riesgo, por lo que el urólogo debe desobstruir el riñón a la brevedad.

¿Qué ocurre con el paciente con cálculos y sin síntomas del que comentaba anteriormente?

En el paciente asintomático lo que queremos es evitar que en algún momento pase por esa situación de cólico renal. Tenemos que evaluar la situación para ver si es conveniente tratar de romper la piedra ubicada en el riñón, estando asintomática, para que no tenga que pasar por dolor.  Hay un grupo de cálculos que se llaman infecciosos, porque hay una infección crónica del riñón que los genera y éstos tienen dentro bacterias, endotoxinas y también pueden perpetuar infecciones crónicas que terminen dañando el riñón. Por lo tanto, esta es otra situación en donde aunque sean asintomáticos, intentaremos tratarlo de esa forma sacarlos del riñón.

¿Cómo es actualmente la resolución de este problema?

Actualmente tenemos varias formas de tratar estos cálculos. La cirugía abierta ya ha ido quedando atrás en pos de las terapias mínimamente invasivas, con pequeñas incisiones, o a veces ninguna, tratando de resolver la piedra donde se encuentra ubicada. La tecnología ha mejorado muchísimo y ha habido grandes avances desde la década del 80, antes la única solución que había para estos cálculos, independiente de donde estuvieran, era la cirugía abierta.

¿Cuáles han sido los avances más importantes a su juicio?

Toda la cirugía endoscópica se desarrolló muy fuertemente a partir de la década de los 80 y además en esa misma época apareció la litotricia extracorpórea, que fue una revolución al permitir que a través de ondas de choque que se transmiten muy bien por el agua, éstas atravesaran los tejidos e impactaran las piedras, generando una zona de presión que las rompía sin necesidad de incisión e instrumentación. Estos dos desarrollos, cambiaron totalmente la cirugía de los cálculos. En los últimos años la aparición del láser también nos ha permitido ir por cálculos más grandes y poder fragmentarlos hasta casi polvo.

En su opinión de especialista, ¿cuáles cree que son los grandes mitos que rondan respecto a la litiasis?

Hay un montón de creencias populares que si bien no están avaladas científicamente, suelen ser inocuas, como la creencia de que tomando cerveza o comiendo piña favorece la eliminación de una piedra. Existen otras que son potencialmente perjudiciales, por ejemplo, hay una creencia fuerte que dice que los pacientes que hacen cólicos renales o problemas de cálculos tienen que dejar de consumir calcio en la dieta. Si bien la mayoría  de los cálculos renales son de Oxalato de Calcio, pacientes que tienen dietas bajas en calcio, absorben, en el intestino, mayor cantidad de oxalato que secundariamente pasa a la orina en mayor cantidad, aumentando la formación de cálculos. Por lo tanto las personas que llevan dietas bajas en calcio terminan haciendo más piedras. Ingerir cantidades normales de calcio es una forma de controlar los niveles de oxalato dentro del cuerpo y por lo tanto en la orina.

¿Qué recomendaciones se pueden hacer a nivel global?

Una recomendación importante es que los pacientes formadores de cálculos ingerieran grandes cantidades de líquido y coman con poca sal. Se ha visto que un paciente que elimina una piedra, por primera vez, tiene un 40% de probabilidad de desarrollar una nueva piedra en los cinco años siguientes y esta probabilidad puede bajar a la mitad si es que cambia su hábito aumentando el líquido y disminuyendo el consumo de sal. Se estima que se debe ingerir mas de 2 litros de agua al día para lograr que la orina salga lo suficientemente diluida como para retardar o evitar la formación de cálculos.

¿Cómo puede avanzar la especialidad en prevención?

Los urólogos no solo debemos solucionar el cólico renal y la extracción de cálculos sino que debemos prevenir la aparición de nuevas piedras mediante un estudio de sangre y orina llamado estudio metabólico. El tema de los cálculos es complejo porque existen muchas patologíasque contribuyen a la formación de piedras, y existen muchos tipos de cálculos urinarios, por lo tanto lo que tenemos que hacer es estudiar al paciente y encontrar cuál es la causa que determina que haga piedras. Es necesario un estudio de sangre y de orina de 24 horas para saber qué volumen orina y cuáles son los factores, porque existen moléculas que promueven la formación de cálculos y existen otras que evitan la formación, tenemos que ver cómo está el balance entre promotores e inhibidores de la formación de cálculos. Como medidas generales, aumentar la ingesta de líquidos es válido para toda la población y consumir poco sodio también, pero el paciente formador recurrente de cálculos debería ser controlado por un médico que le haga un estudio metabólico para evitar la formación y encontrar cuál es la causa específica.