“Es muy importante formar bien a los profesionales en atención primaria para que sepan cuándo derivar”

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Los avances en la reumatología han sido múltiples en los últimos años, Sin embargo, esta subespecialidad sigue siendo algo desconocida, pese a contar con nuevos métodos diagnósticos y tratamientos que permiten manejar patologías que hasta hace un tiempo eran invalidantes. El Dr. Gustavo Monckeberg, reumatólogo, revisó junto a Ciencia y Salud algunos de los aspectos claves que actualmente marcan esta subespecialidad.

Si hubiese que definir en términos sencillos a la reumatología y sus pacientes cómo la calificaría

La reumatología es una subespecialidad de la medicina interna que se dedica al enfrentamiento de los síndromes dolorosos del sistema músculo esquelético, que tiene causas diversas, entre las que destacan principalmente las enfermedades del ámbito inmunológico y la patología degenerativa.  Por lo general la gente que va al reumatólogo acude para resolver un problema doloroso, tanto muscular, tendinoso, como articular. Esto es lo que la gente entiende por coloquialmente como reumatismo: dolor articular asociado a la edad y envejecimiento.

¿Cómo se agrupan y califican las patologías reumatológicas?

Digamos que hay dos grandes grupos de enfermedades reumáticas: una son las enfermedades de los pacientes de edad, donde predomina la patología degenerativa del sistema músculo esquelético como la artrosis. Por otro lado está el grupo de enfermedades reumáticas que afecta a gente más joven, donde encontramos las enfermedades del tipo inflamatoria autoinmune, como son la artritis reumatoide y el lupus, por poner los ejemplos más conocidos.

En la práctica habitual, ¿qué porcentaje de los pacientes llega directamente al reumatólogo o son derivados?

Al ser una subespecialidad de la medicina interna, los enfermos debieran ser derivados evitando la consulta espontánea, sin haber pasado por un filtro, porque de otra manera cualquier dolor termina en el reumatólogo. Además existe un gran problema en Chile, que hay pocos reumatólogos y la mayoría está en Santiago, entonces las consultas se atochan con patología banal que podría ser resuelta por médicos generales en atención primaria.

¿Qué tipo de patologías son las que generan este problema?

Llegan tendinitis o contracturas musculares, que si bien las puede ver el reumatólogo, hace que se pierdan horas valiosas de enfermos que sí necesitan con urgencia al especialista. Hay muchas otras especialidades que podrían resolver este tipo de problemas. La demanda de consulta por síntomas articulares es inmensa, sin embargo, no todos estos pacientes necesitan al reumatólogo realmente. Entonces la patología reumatológica más compleja debiera ser seleccionada, para que los enfermos que requieren al especialista de verdad tengan acceso oportuno.

En este contexto, ¿cuándo es necesaria la asistencia del especialista reumatólogo?

Donde uno puede hacer la diferencia es en las patologías realmente complejas de la especialidad: la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, las espondiloartropatías, entre otras. En el manejo de la patología de partes blandas, como tendinitis y contracturas, nuestro tratamiento probablemente sea el mismo que pueda recibir en atención primaria o con otras especialidades como la traumatología.

¿A qué atribuye el déficit de especialistas al que aludió y que efectos tienen en la salud de la población?

Es un déficit general, hay falta de especialistas y médicos en general, además de que existe una alta concentración en Santiago. La patología reumatológica degenerativa es un problema de salud pública importante, que ha ido creciendo por el envejecimiento de la población y el aumento en las expectativas de vida.

¿Qué avances ha tenido a su juicio la especialidad en los últimos años?

La especialidad ha avanzado paralelamente en distintos ámbitos. Ha mejorado mucho la capacidad de hacer diagnóstico precoz de enfermedades, lo que mejora su pronóstico, esto por  avances en las técnicas de imágenes y de estudios inmunológicos. El avance en los conocimientos en inmunología, ha permitido entender mejor los procesos moleculares que intervienen en los mecanismos de inflamación y reparación de los tejidos, todo lo cual ha resultado en cambios en el enfoque terapéutico de ciertas enfermedades.

¿Cuáles son los avances en el tratamiento y qué ha significado para la evolución para las enfermedades?

Todos estos avances en el conocimiento íntimo de los mecanismos fisiopatológicos que están detrás de la inflamación y destrucción de tejidos, en este caso de articulaciones, músculo y  tendones, nos han enseñado que con tratamientos dirigidos a ciertos procesos moleculares, podemos intervenir en el curso de las enfermedades muy precozmente. Han aparecido moléculas y tratamientos que van a bloquear puntualmente vías inflamatorias específicas.

¿En la práctica cómo ha cambiado esta situación el pronóstico para el paciente?

Se ha logrado que muchas de estas enfermedades que antes eran consideradas progresivas e invalidantes, puedan ser manejadas bastante bien, previniendo complicaciones y secuelas cuando tardías.

¿Cómo es a su juicio el acceso a este tipo de terapias en el país?

Estamos mal, son terapias muy caras que no se pueden pagar del bolsillo, como por ejemplo las terapias biológicas para el tratamiento de las artritis inflamatorias. El acceso de la gente a estas terapias modernas en patología inflamatoria o autoinmune es malo. Es importante decir que no todos los enfermos necesitan este tipo de tratamientos, las indicaciones son muy específicas, y en general, se reservan para aquel grupo de pacientes con enfermedad más agresiva. Los tratamientos convencionales, en cambio, si tienen buena cobertura y se encuentran en general disponibles para la gran mayoría de los enfermos.

¿En qué situación se encuentran estos pacientes en este momento?

En el Auge algo se ha avanzado, algunas patologías reumatológicas están incluidas en el programa. Por ejemplo, en el área inflamatoria la artritis reumatoidea es una patología GES con todas las garantías que eso incluye. En patología degenerativa son menos los avances y en general no existen buenos tratamientos. En las artrosis avanzadas de cadera y rodilla, la solución definitiva es la prótesis, mientras que en otras articulaciones que frecuentemente se ven afectadas, como la mano y la columna lumbar, el tratamiento es médico y las alternativas son menores y enfocadas al manejo del dolor.

¿Qué elementos debiese tener en cuenta una persona para consultar a un reumatólogo o bien un profesional de la salud para derivar?

Es muy buena la pregunta, porque si bien es cierto uno espera que los pacientes lleguen derivados y seleccionados, si uno lo mira de otro ángulo, muchas veces la derivación es tardía en enfermedades que necesitan ser vistas rápidamente. Entonces tenemos por un lado sobrecarga de patología banal y por otro lado derivación tardía de enfermedades graves. Creo que es muy importante formar bien a los profesionales en atención primaria para que sepan cuándo referir al especialista, lo que es una realidad no solo en reumatología, sino que en la mayoría de las subespecialidades de la medicina interna.

Se debe estar atento cuando el paciente presenta dolor articular con rigidez matinal, cuando existe evidencia de inflamación al examen clínico, defecto en la movilidad e hinchazón. Con exámenes generales que están al alcance de cualquier persona en cualquier parte, uno puede diferenciar entre una patología inflamatoria seria  y otra que no lo es.

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