Innovación para el tratamiento de las lesiones del cartílago de la rodilla

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Las lesiones del cartílago se han transformado en un tema cada vez más recurrente para la traumatología a nivel mundial. El Dr. Fernando Bascuñan, traumatólogo de Clínica Avansalud y  Clínica Lo Curro especialista en rodilla y cirugía cartilaginosa, conversó con Ciencia y Salud sobre una interesante técnica que ha desarrollado para manejar este tipo de lesiones por medio de células madres con promisorios resultados.

De hecho, sus exitosos resultados llevaron a que el profesional estuviese hace poco como el único latinoamericano en la reunión cumbre de la ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de Rescate Cartilaginoso) celebrada a principios de Junio en Estonia.

¿Cómo surge su interés por el tema del cartílago y las técnicas para resolver sus problemas?
Nace al inicio de 2008 cuando viene a Chile el profesor Nicholas Sgaglione de la Universidad de Nueva York en el marco de una reunión científica organizada por Clínica Alemana llamado avances en cirugía biológica. En resumen, hoy estamos presentados ante una realidad de alternativas previas al recambio protésico, primero por un tema de costo en un país como el nuestro y segundo, porque a lo mejor existe una alternativa previa sobre la cual no se había ahondado. La enfermedad que los norteamericanos denominan osteoartrosis y que nosotros conocemos como artrosis, significa durante el año 2009 un costo de 53 billones de dólares, según estadísticas norteamericanas, en gastos para los seguros relacionados directa o indirectamente con esta enfermedad.

En ese contexto aparece como una patología relevante. ¿Cuál es el panorama internacional?

A raíz de esto ha habido varias organizaciones que se han dedicado al tema y entre ellas una de las más importantes es la Sociedad Internacional de Rescate Cartilaginoso (ICRS), con sede en Ginebra, Suiza, que agrupa a la mayor representatividad y heterogeneidad de especialistas, todos abocados a enfrentar el tema del cartílago. En ella participan entre otros, internistas, anatomopatólogos, radiólogos, histólogos, inmunólogos, genetistas, biólogos moleculares y traumatólogos, quienes entregan una mirada desde su propio enfoque al tema del cartílago.

¿Cuáles son las tendencias actuales en la resolución de problemas de cartílago?

Existen dos grandes tendencias en el tema, una es la que se llama microfractura, donde los especialistas proponen hacer perforaciones en el hueso de tal manera que sangre, en este caso la rodilla, y esta sangre se deposita en napas sobre la superficie donde está el defecto. Este sangramiento en napas forma un nuevo cartílago al que todos conocemos hoy en día como fibrocartílago. Este fibrocartílago es una reparación, de regular a malas condiciones, pero bastante útil cuando lo que se busca es un objetivo a corto plazo. La otra técnica, mucho más vanguardista, es la que se conoce como la osteotransferencia de autoinjerto, OATS en inglés, técnica que implica el principio de “Robin Hood”: sacar de una zona rica en cartílago para darle a una pobre.


¿Qué opinión le merece esta técnica?

A mi entender, discrepa violentamente con el concepto que actualmente se tiene del cartílago que se ha ido entiendo que actúa como un paño biológico, entonces si saco de una parte, esa zona dadora a mi parecer va a afectarse, generando nuevas lesiones a pesar de que se diga que se retira de una zona que no es de carga o de apoyo de cartílago. No se sabe cuáles van a ser las consecuencias a corto o mediano plazo en esa zona dadora. Se sabe que en la unión entre los distintos cilindros de injerto osteocondral, o mejor conocido como mosaicos, se forma fibrocartílago, eso es ya un detrimento a la buena técnica y también se le conoce un colapso de espesor durante su proceso de integración, entonces hay cuestionamientos severos al respecto. Otro cuestionamiento es el costo muy alto y que es una técnica que requiere hacer una cirugía abierta, de una envergadura mediana. La técnica propone eventos que no son del todo beneficiosos, en un proceso terapéutico de recuperación lento con un proceso largo de descarga.


¿Cómo maneja usted las lesiones a los cartílagos?

Estoy desarrollando una técnica propia basado en la mucha literatura que publicaba cerca ya de casi una década el ICRS, fecha en que empecé a entusiasmarme en este tema. Encontré que entre las dos posiciones anteriormente descritas había una alternativa intermedia, que no era ni tan pequeña como la microfractura ni tan grande como la técnica OATS. Luego de concluir mi estudio, llevo casi 2 años y medio y cerca de 80 intervenciones quirúrgicas con esta técnica. Esta consiste en la extracción de un aspirado de sangre de la médula ósea, de la parte posterior de la pelvis llamado cresta ilíaca. Luego se hace un centrifugado para inyectar el concentrado obtenido en la zona del defecto, algo parecido a lo que la microfractura proponía en su momento, pero ahora el sangrado es con concentrado de células  de sangre de medula ósea, por lo que tengo mas certeza que estoy aplicando algo más potente que esa sangre tan líquida que no tiene muchas células madres.


¿Qué rol juegan las células madres en esta técnica?

Las células madres, que de ahí se obtienen, tienen una potencialidad de desarrollarse o desdoblarse en tejido óseo o cartilaginoso, dependiendo de un fenómeno llamado homing. Las células reconocen dónde hay cartílago o dónde hay hueso y se desdoblan en eso. Hay estudios que demuestran que esta extracción o aspiración de médula ósea es más favorable en número de células en series de personas más jóvenes que más adultas, como por ejemplo en el adulto mayor.


¿Cómo es actualmente el diagnóstico de las lesiones del cartílago?

Existe una técnica no invasiva en Estados Unidos que el Dr. Sgaglione nos contó en 2008,  donde un aparato de resonancia hacía un mapeo por T2 lo que mostraba una imagen termográfica, en colores, de cómo se adosaba el cartílago a la superficie, algo muy práctico y útil, pero inalcanzable para las pretensiones chilenas a la fecha.  Nuestros radiólogos reconocen que si bien es cierto que la resonancia es cien por ciento específica para lesiones cartilaginosas, tiene una sensibilidad de captación de dichas lesiones de sólo un 53%. Un 47% de estas lesiones pasan inadvertidas de tamaño, intensidad, envergadura, profundidad, extensión y en la práctica he corroborado esa teoría, porque cada vez que la resonancia me dice que un paciente tiene lesiones de tal grado, me encuentro con lesiones de mayor grado al interior de la rodilla.


¿Qué importancia se le asigna al tratamiento o resolución precoz de estas lesiones?

Es importante tratar de abordar estas técnicas apenas se descubra el proceso. Hoy en día cuando yo estoy haciendo mi clínica o viendo a los pacientes en la consulta, si me llega un paciente con una meniscopatía y con estas lesiones condrales asociadas, tengo la responsabilidad profesional de proponerle hacerse esta mínima intervención que significa nada más que hacerse una artroscopia, sacar estas células madre con una punción y volver a reinyectárselas al interior de la rodilla durante la misma intervención quirúrgica. Después de eso se le inyecta ácido hialurónico que cumple una doble función, una es la de un líquido espaciador que permite empujar y mantener estas células en su lugar sin que se desprendan y la otra es la de poseer propiedades condrogénicas.


¿Qué restricciones o contraindicaciones tiene la técnica que usted está desarrollando?

La única restricción es la descarga absoluta de la rodilla durante una semana. Es poco comparando con estas otras técnicas que están indicando que el paciente no apoye la pierna en casi seis semanas. Aquí viene mi pregunta, si a un paciente se le va a impedir la carga durante seis semanas, ¿qué utilidad tiene incluso ofrecerle una técnica quirúrgica de esa envergadura? Hay otros estudios de la ICRS que demuestran las bondades de la carga y el movimiento precoz de rodilla, porque el propio líquido sinovial tiene elementos biológicamente activos que ayudan y que nutren, favoreciendo la reconstrucción.


¿Cómo evalúa usted en la práctica los resultados de esta técnica?

Es una técnica de vanguardia, que si bien es muy propia, ha sido alimentada en torno a estos parámetros que aunque son preliminares clínicamente hablando, manejan un gold standard donde menos es más. Yo estoy apostando a que menos es más, hoy en día 80 pacientes pueden no ser un número estadístico muy significativo, pero con certeza puedo decir que me costaría mucho creer que todos estos casos puedan estar clínicamente equivocados. Del total sólo he tenido dos casos de pacientes donde el resultado no ha sido todo lo esperado. Como en todo orden de cosas, estamos en una etapa de evaluación de resultados para determinar a qué grupo beneficia más por edad y por sexo, lo que dependerá también de saber qué tipo de lesiones tenían como precursoras y en qué momento. Se va a hacer un crossing over de parámetros que permitan tener un mapeo claro para decidir los casos que son preferibles de tratar con esta técnica. Mientras tanto, la clínica me ha comprobado una transversalidad de los  buenos resultados.


Además de la innovación que supone, ¿qué otras ventajas ve usted en este tipo de tratamiento?

Estamos hablando de una técnica mínimamente invasiva, donde se hace una simple artroscopia que no requiere más días de hospitalización y cuyo costo por insumos asociados,  actualmente no codificables, no supera los 400 mil pesos. Además hoy existen factores de descuento por las casas comerciales que aplican estos insumos. Al séptimo día el paciente empieza a cargar con la pierna y a la primera, segunda y tercera semana se ponen inyecciones de ácido hialurónico. La punción de la cresta ilíaca, que muchas veces los pacientes suponen que va a ser muy dolorosa, en realidad no le ha dolido a ninguno. No estamos hablando de una punción que va hacia la columna, sino que es entre las tablas del espesor de la cresta ilíaca, un lugar que es inocuo y que no corre riesgos de lesiones de tipo medular.


¿Cuáles son las proyecciones que tiene usted con esta técnica a futuro?

Quiero llevar esto a un contexto nacional porque las lesiones cartilaginosas cada vez se entienden más. Les ocurren a deportistas jóvenes, a personas de edad media, a los deportistas domingueros y ocurren también por un proceso degenerativo al adulto mayor, donde el cartílago se va desgastando. Conociendo que existen técnicas validadas, esta opción se ofrece como primicia nacional y quizás mundial. Asumir este desafío me genera un nivel de entusiasmo personal y profesional porque encontré una cosa que me apasionó. Por fin logro concebir la traumatología desde una arista más biológica y no tan “hardware”, independiente de que me guste lo otro. Creo que es perfectamente presentable un recurso intermedio. Me alegra saber que hay una globalización de buenos resultados con una técnica promisoria a la que no le he visto contratiempos hasta la fecha.

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