En la actualidad una buena gestión es casi tan importante como la calidad clínica y técnica en el área de la salud. La escasez de recursos y el creciente aumento de la demanda por parte de los usuarios son algunos de los temas claves que definen la salud pública. Ciencia y Salud conversó sobre algunos de estos aspectos con el doctor Sergio Sánchez, oftalmólogo formado además en el área de gestión y que ha ocupado diversos cargos en el área de la salud pública.

Doctor, ¿cómo se vincula su experiencia como médico al tema de la gestión?

Todos los médicos en la práctica profesional debemos realizar además de los actividades de carácter  clínicas algunas actividades de gestión. En mi caso desde que egresé he estado muy vinculado a actividades de gestión como también las de salud pública, de hecho , mi primer cargo fue como médico director de un  consultorio general rural, luego general de zona en Arica y al año fui director de atención primaria. Esto me ha dado una visión general de toda la red asistencial, desde un hospital de alta complejidad hasta la posta rural más aislada en el altiplano. El ser director me permitió incorporar en mi práctica todo lo que tiene que ver con la gestión de recursos, desde al identificación de problemas y vulnerabilidades del sistema hasta la realización de acciones  cómo para mejorarlas.

¿Cómo siguió desarrollando estos caminos?

Luego fui subdirector médico del servicio de salud, pero siempre me he sentido en esencia un médico clínico y tenía el bichito de la oftalmología, así que postulé al Ministerio de Sanidad de España y me gané el cupo para hacer la formación en Barcelona durante cuatro años. Luego volví al Servicio de Salud de Arica y trabajé en el Hospital Juan Noé donde fui jefe del Servicio de Oftalmología durante varios años. Mi vida estaba tranquila hasta que se formó la nueva región de Arica y Parinacota.  Me invitaron a participar en la creación de la región como Seremi de Salud.

Me imagino que esto fue un desafío importante

Esa experiencia fue muy entretenida porque hubo que armar toda una estructura y darle una impronta particular, reclutar gente y armar el diseño estratégico, sin embargo lo más interesante fue el contacto con la comunidad visitando las poblaciones y escuchando de primera fuente los problemas de la gente. Esto permite darse cuenta de los problemas reales más allá de cualquier estudio epidemiológico, la realidad de cara a las personas es muy distinta y esto sin duda ayuda a priorizar en forma distinta.

Cómo es el estado o cuáles son los problemas más importantes que enfrenta por ejemplo una especialidad como la oftalmología en salud pública

Habitualmente siempre se habla de que una de las especialidades con mayor falencia es la oftalmología y en realidad esto no es así, hay otras que son mucho más falentes. Lo que pasa es que las prestaciones de los oftalmólogos inciden de manera significativa en la calidad de vida de las personas. La visión es muy valorada por la sociedad en general. Por otra parte ha existido un gran desarrollo científico y tecnológico en esta área, por lo que ha existido un aumento importante de la oferta de prestaciones que mejoran la salud visual o el confort visual. Si antes ibas a cambiar tus lentes, te ibas contento con la receta, pero ahora la gente quiere una cirugía para no usar lentes y que más encima les sirva para ver de lejos y de cerca. En la medida que el país se desarrolla, las personas demandan mayor calidad de vida. Por esta razón la demanda siempre va a tener un crecimiento que es infinito , mientras que la oferta siempre va a ser limitada, por lo tanto siempre va a existir una brecha entre la oferta y la demanda que es natural y que por lo demás ocurre en todo el mundo.

Con su experiencia en gestión, cuáles cree que son las vías adecuadas para hacerse cargo de esta realidad

El desafío es como gestionar de la forma más eficiente los escasos recursos para satisfacer las necesidades de las personas y mejorar la salud visual de la población general. En Chile han aparecido iniciativas como El Plan Auge, el que tiene una arista beneficiosa debido a que ha solucionado algunos patologías que antes tenían una gran lista de espera, pero por otro lado ha generado ciertas injusticias debido a que a carecido de la universalidad que debiera tener como política pública y que ha generado discriminación. Por otra parte inevitablemente se ha postergado la solución de todos los pacientes que tienen patología no auge.

A modo de ejemplo en oftalmología el vicio de refracción en el mayor de 65 años es una  patología auge que discrimina por edad ¿ por qué tenemos que postergar a los que tienen menos de 65 años que se encuentran en una edad productiva y que probablemente necesiten en forma más urgente sus lentes ? ¿por qué los hospitales han disminuido la proporción de recursos destinados para solucionar el glaucoma (no auge) siendo que es una patología muy prevalente, causa importante de ceguera en Chile?

Una alternativa distinta para dar soluciones más globales basándose en aspectos epidemiológicos locales que se relacionan con los recursos físicos y humanos locales sería mejorando la flexibilidad de los rendimientos de las horas médicas a través de la creación de distintas modalidades de atención.

¿Cómo es esto de distintas modalidades de atención?

Una modalidad de atención es por ejemplo la atención integral en salud visual, es la que probablemente demanda más tiempo porque conlleva acciones de pesquisa, diagnóstico, tratamiento, educación de la salud, etc. Esta modalidad es la que se utiliza actualmente, es de suma importancia porque el abordaje del paciente es integral y generalmente tienen un rendimiento de 4 a 6 pacientes por hora. Pero, este tipo de atención debiera combinarse con otras modalidades de atención que tienen finalidades distintas y rendimientos distintos. Por ejemplo si en una localidad existen muchos diabéticos descompensados y cuyas tasas de retinopatía diabética son mayores, debiéramos realizar una modalidad de atención de alto rendimiento que tenga por objetivo la pesquisa de la retinopatía diabética, por ejemplo la realización de exámenes de fondo de ojo en forma masiva en los propios consultorios de atención primaria. O la utilización de cámaras digitales que tomen fotos de fondos de ojo y que sean informadas por telemedicina.

Generalmente el horario de los oftalmólogos es distribuido a un rendimiento fijo 4 o 6 por hora independiente de la actividad que haga. Mi propuesta es que los hospitales tengan la capacidad de validar distintas modalidades de atención a distintos rendimientos, de acuerdo a la realidad epidemiológica local. De esta forma creo que podemos hacer más eficiente el recurso oftalmólogo en la salud pública.

¿Cómo califica o caracteriza actualmente la distribución de especialistas a nivel país?

Los oftalmólogos al igual que el resto de los médicos están principalmente en la Región Metropolitana. En el norte y en el sur del país la proporción de médicos en relación a la población es muy inferior. Hay que crear incentivos para que los médicos se vaya a regiones. La oftalmología es muy dependiente de la tecnología y esta se encuentra concentrada en Santiago, al igual que los cursos de capacitación.

Usted mencionaba que las demandas y el perfil de los pacientes han cambiado, por ejemplo siendo ahora más exigentes, ¿cómo debiese ir evolucionando la relación entre médico y paciente?

La medicina ya no es como antes, en que el médico tenía un estatus muy elevado en la sociedad, el médico daba la orden y tú simplemente tenías que cumplirla porque él es el dueño del conocimiento. Hoy la medicina es más horizontal y la autonomía de los pacientes pasa a tener mucho más valor que en la antigua relación vertical hipocrática. En este esquema, el médico debe informar al paciente para que haciendo uso de su autonomía el paciente bien informado puede decidir cual método diagnóstico o tratamiento debiera seguir.

Por ejemplo un paciente que a juicio del cirujano debe ser operado, es importante informarle claramente sobre los beneficios y riesgos que tiene la alternativa de operarse como de no operarse y debe ser el paciente en que en última instancia decide la conducta a seguir.

Con la declaración de los derechos de los pacientes el principio de autonomía va adquiriendo cada vez más relevancia.

A su juicio, ¿existe un buen conocimiento y aplicación de los derechos del paciente?

Las personas se han ido empoderando de sus derechos cada vez con más fuerza. Por lo tanto es una situación que afortunadamente no tiene vuelta atrás. Todos los centros en el proceso de acreditación han tenido que abordar este tema. Es probable que aun esté solo en el papel, pero obligatoriamente tendrá que definirse, difundirse y respetarse.

¿Por qué a veces ocurre que un paciente va a un oftalmólogo que le indica una cirugía y luego va a otro oftalmólogo el cual da una indicación distinta?

La medicina actualmente está muy fragmentada en especialidades y subespecialidades, entonces lo que muchas veces puede ocurrir es que se pierda la visión integral del paciente. Por ejemplo, una persona  que tiene una visión baja por cataratas puede tener indicación quirúrgica y otra con la misma visión y las mismas condiciones oculares, puede no tener indicación quirúrgica. Parece obvio, pero no siempre se aborda integralmente al paciente con su condición familiar y social para entregar un consejo o indicación adecuada. La indicación quirúrgica no es una situación que se pueda estandarizar perfectamente, sino debe ser una situación personalizada que dependerá del estado general del paciente de su situación sicológica, cultural, familiar y social. Es decir debe abordarse de una manera holística, conservando los derechos de autonomía del paciente. En estricto rigor debiera ser una decisión informada sin tendencias.

Esta es una opinión que puede no ser muy popular

Yo creo que los médicos en general y los oftalmólogos  en particular compartimos la mayoría de éstas opiniones, lo difícil es poder actuar en concordancia con lo que pensamos.La formación médica actual con las múltiples superespecialidades , el desarrollo de sofisticados métodos de diagnósticos, la presión asistencial, entre otros aspectos, obstaculizan al médico a tener una cercanía mayor con sus pacientes para poder cumplir idóneamente con su función.

Es por eso que hay que romper con algunas tendencias, cambiar algunos paradigmas, desplegar la creatividad local para validar distintas modalidades de atención, para que de esta forma podamos entregar a nuestros pacientes una atención digna, humana, segura, de calidad que sea efectiva y que tenga impacto en la salud visual de la población del país.