“Las disautonomías son responsables de la mayoría de los casos de síncope y de intolerancia a permanecer de pie sin fatigarse, dañando seriamente la calidad de vida”

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El síncope se caracteriza por una pérdida brusca de la conciencia y del tono postural, de duración breve y con recuperación espontánea total. Se estima que aproximadamente un 40 por ciento de las personas en su vida han tenido un síncope, una condición que en la gran mayoría de los casos no presenta problemas importantes, aunque sin embargo existen algunos casos de riesgo. El Dr. Eduardo Dumas, cardiólogo del Hospital Clínico de la Universidad Católica conversó con Ciencia y Salud sobre el síncope y su importancia y de la intolerancia ortostática, entidad que afecta de preferencia a las mujeres, con menoscabo significativo en su calidad de vida.

Doctor, ¿qué es el síncope y cuál es su implicancia actualmente?

El síncope es un problema muy frecuente caracterizado por una pérdida transitoria de conciencia de inicio rápido y corta duración,  con pérdida del tono muscular, debido a hipoperfusión cerebral, con recuperación total y espontánea. A modo ilustrativo, el 40% de todas las personas alguna vez en su vida han tenido un síncope, lo que permite tener una magnitud del problema aunque esto no significa necesariamente que todas requieran tratamiento o que el episodio se repita en el tiempo. El síncope constituye aproximadamente el 1% de los motivos de consulta en urgencias, 6% de los ingresos hospitalarios, con lesiones menores en un tercio de los casos y es causa de morbilidad importante en el adulto mayor. Es responsable de un 10 por ciento de las caídas y fracturas en este grupo.

Qué otros conceptos son importantes de tener en cuenta en este sentido

Otro concepto que estamos viendo cada vez con mayor frecuencia y que constituye uno de los motivos de consulta más recurrente es lo que se llama intolerancia ortostática.  Muchos de los pacientes, predominantemente mujeres, al ponerse de pie no lo toleren y tienen síntomas como por ejemplo fatiga progresiva a lo largo del día y disminución del rendimiento físico e intelectual. Son pacientes que muchas veces son encasillados en lo que se ha conocido como fatiga crónica, pero que sin embargo obedecen a una serie de enfermedades que comprometen al sistema nervioso autónomo, sistema que cumple importantes funciones reguladoras en nuestro cuerpo, como son regulación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Estas enfermedades que afectan a este sistema  se llaman disautonomías.

¿Cómo se estudian las disautonomías?

Las disautonomías son responsables de alrededor 65% de las causas de síncope y de la mayoría de las pacientes con intolerancia ortostática. Acá en la Universidad Católica tenemos un laboratorio de disautonomías que estudia a pacientes tanto por síncope como por intolerancia ortostática, constituyéndose en el tiempo en centro de referencia para el estudio de estos pacientes.  En el laboratorio de disautonomía realizamos una serie de maniobras orientadas a evaluar la integridad  del sistema nervioso autónomo a nivel cardiovascular y luego realizamos el tilt test, en que el paciente es colocado en una camilla que se angula a 70º de inclinación, registrándose una de serie de variables como pulso, presión arterial y síntomas, y el objetivo es reproducir los síntomas del paciente. Ello nos da importante información diagnóstica y prognóstica.

¿Cómo se relacionan el síncope y la intolerancia ortostática y con qué otras entidades puede haber confusión?

Existen pacientes que sólo presentan síncope, y otros que tienen intolerancia ortostática, y un tercio padecen de ambas condiciones.  Por otro lado, muchos pacientes, en especial los que tienen intolerancia ortostática, padecen alteraciones psico-emocionales como  crisis de pánico o depresión, y un grupo importante de ellos ya han sido tratados por largo tiempo por psiquiatras o psicólogos, sin lograr avances, al ignorar el factor “disautonomía” que no ha  sido  evaluado ni tratado. Sólo el manejo de ambas condiciones permitirá mejorar la calidad de vida.  Otra confusión frecuente es la epilepsia. Los pacientes con síncope, dependiendo la magnitud de la  mala oxigenación cerebral durante el episodio sincopal, pueden presentar movimientos involuntarios llamados mioclonías y que hacen pensar en epilepsia. Estas mioclonías ocurren al final de todo el evento sincopal, y no al comienzo, como en la epilepsia. Un porcentaje importante de pacientes llegan tratados por epilepsia cuando en verdad lo que tienen es síncope.

¿Cuáles son las edades de riesgo?

En en pacientes jóvenes está el síncope vaso-vagal, que aunque es transversal a todas las edades es el más frecuente en este grupo. Luego en pacientes entre 30 y 50 años, especialmente en mujeres, lo más común es la intolerancia ortostática. En el paciente adulto mayor aparece otro problema que es la hipotensión ortostática. Cada vez que el paciente se pone de pie, su presión arterial llega a niveles por debajo de lo normal, presentando mareos, pre-síncope o síncope. Es un problema permanentemente en aumento   por el envejecimiento de la población.

¿A qué se atribuye este aumento en la frecuencia de hipotensión arterial ortostática?

Con la edad el paciente tiene tendencia a presentar hipotensión arterial al ponerse de pie. La tendencia natural es que al ponerse de pie la presión arterial debiera caer, pero todos los humanos disponemos de un mecanismo de compensación complejo que permite mantener las presiones normales. Parte de este mecanismo es el sistema nervioso autónomo. Estos mecanismos reguladores también envejecen con la edad, y el adulto mayor tiene una tendencia mayor a hipotensión ortostática por envejecimiento de estos mecanismos.  Tenemos una población que es cada vez más añosa y que además tiene múltiples patologías. A modo de ejemplo, el 70% de los pacientes sobre 70 años de edad padece hipertensión arterial y toman medicamentos  hipotensores y muchos adultos mayores padecen de Enfermedad de Parkinson y utilizan antiparkinsonianos. Todos estos fármacos muy necesarios entorpecen más aún a estos sistemas compensadores. Resultado de todo ello, un cuarto de  los adultos mayores padecen de hipotensión ortostática que son motivo de caídas y fracturas.

¿Cuándo se debe consultar?

Todo paciente que presenta aunque sea un solo episodio de  síncope debiera consultar. ¿A quién? Preferentemente al cardiólogo. Si es niño a su pediatra. Si no hay cardiólogo disponible un neurólogo también maneja el tema. Por qué un cardiólogo. La mayoría de los síncopes son de bajo riesgo. Pero existe un  porcentaje que son de causa cardiaca y tienen riesgo de muerte súbita. Gran parte de nuestro enfoque inicial deberá ir orientado a evaluar si realmente estamos frente a un síncope y si este es de riesgo. Hemos dicho que la gran mayoría de los síncopes son por disautonomía, pero existe un 10% de síncope de origen cardiaco, que en general son de riesgo.

Los pacientes que tienen intolerancia a permanecer de pie por mucho rato, que presentan fatiga, mareos, mucha oscilación en su frecuencia cardiaca y presión arterial y que alivian en cama. En especial si son mujeres. Esto orienta fuertemente a intolerancia ortostática. En especial si la paciente no se considera depresiva.

Un adulto mayor hipertenso y que no tolera estar de pie por fatiga o mareos.

Fatiga recurrente al ponerse de pie

¿Cuándo ir directamente al servicio de urgencia?

Existes varios síncopes en que es recomendable que el paciente acuda inmediatamente a un servicio de urgencia.  En necesario en los síncopes de pacientes adultos, en especial adultos mayores, en los síncopes con traumatismos asociados, o en  síncope que ocurre durante ejercicio. También sin tenemos antecedente de un electrocardiograma de reposo alterado y cuando existe antecedente familiar de muerte súbita, como en aquellos casos de síncope que requieren reanimación.

¿Cuáles son las claves para el diagnóstico o el estudio?

En las disautonomías, el gran problema es que comprometen la calidad de vida, y la gran noticia es que  el tratamiento la mejora significativamente.  De allí que el diagnóstico es fundamental para aliviar a este grupo numeroso de pacientes. Para el diagnóstico, en todo paciente con síncope o intolerancia ortostática,  “la historia clínica, el examen físico, un electrocardiograma de reposo y el solo hecho de tomar la presión al paciente acostado y de pie” permiten el diagnóstico del 50% de los casos.

¿Cuándo el síncope puede ser algo grave?

El síncope grave es el asociado a cardiopatía, ya sea por arritmias o enfermedades estructurales del corazón.  Un simple electrocardiograma de reposo es de gran utilidad, puesto que un síncope con un electrocardiograma  normal  presenta una alta probabilidad que el síncope no sea de riesgo. Si el paciente presenta una historia de insuficiencia cardiaca con cansancio al caminar,  o antecedente de infarto previo o de historia de muerte súbita familiar, ese paciente se considera de alto riesgo.  De las causas de síncope, hay un 10 por ciento que  obedecen a una cardiopatía y estos son los casos riesgo vital, por el riesgo  de muerte súbita.

¿Cuál es el manejo en estos casos que revisten seriedad?

El objetivo es identificar la cardiopatía lo antes posible para hacer el tratamiento adecuado y sacar al paciente de esa zona de riesgo. Muchas de las enfermedades de origen cardiaco que son de alto riesgo hoy en día tienen la posibilidad de tratamientos que son efectivos.

¿Cuál es el manejo de las disautonomías?

Es importante el diagnóstico preciso de qué disautonomía se trata. Ello nos permite planificar mejor el tratamiento, la elección de los medicamentos y en especial el tiempo de tratamiento. En la mayoría de los pacientes con síncopes secundarios  a disautonomías el tratamiento durará aproximadamente un año, además de una serie de medidas como son la ingesta abundante de agua, sal y el uso de medias elasticadas. En los pacientes con intolerancia ortostática el tratamiento en general es crónico.

¿Algunos Links de referencia?

Un sitio web nuestro es www.sincope.cl.  El blog http://serdisautonoma.blogspot.com/ se ha constituido en un importante aporte de orientación a los numerosos pacientes urgidos por información y por sentirse comprendidos frente al desconocimiento de estas patologías, a nivel general y médico. Esto último, comprensible frente a una disciplina que recién se está incorporando a las mallas curriculares y por ser una disciplina, si bien antigua en padecimientos, nueva desde el punto de un enfoque científico de la enfermedad.

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