Dr. Daniel Cisternas, neurogastroenterólogo: “Hay que recordar que el SII es una enfermedad que afecta la calidad de vida”

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En Chile y en el mundo, el síndrome de intestino irritable (SII) es una patología de alta prevalencia. También denominado frecuentemente como “colon irritable”, es un trastorno funcional digestivo, que se caracteriza clínicamente por la asociación de hinchazón, dolor, molestia abdominal y alteraciones en el hábito deposicional que puede variar desde estreñimiento, diarrea o ambos, pudiendo generar incluso problemas en la calidad de vida de los pacientes.

Según explica el doctor Daniel Cisternas, gastroenterólogo especialista en esta patología, en Chile no existen estudios epidemiológicos sobre prevalencia de SII, “pero de acuerdo a los criterios que se ocupan, probablemente un 10 o un 15% de la población lo padece,  es como la hipertensión arterial, mucha gente lo sufre y es un problema real, frecuente”.

El especialista destaca que si bien los criterios diagnósticos se han ido modificando y actualizando, la última vez en 2016, en general estos se refieren básicamente al número de días a la semana en que persisten las molestias.

“No es que sean cambios sustanciales para efectos de los síntomas de la gente, son exactamente los mismos síntomas que se utilizan. Sin embargo, las prevalencias de acuerdo a los distintos criterios cambian bastante, porque se mide un día a la semana de síntomas y en otro se miden dos días de síntomas”, señala.

Dado que el énfasis está principalmente orientado a los síntomas, el doctor Cisternas recalca la importancia de que el manejo del SII sea manejado por un médico.

“Los síntomas que definen el SII pueden estar presentes en otras enfermedades también, así que es relevante evaluar la historia y el examen físico. Siempre la primera etapa de tratamiento incluye terapias que tienen como objetivo central el relajar la musculatura del aparato digestivo, en particular de los órganos huecos como el intestino delgado y el colon. Esos son medicamentos que se llaman antiespasmódicos que tienen un efecto demostrado sobre el dolor y, aunque menor, sobre el síntoma de distensión abdominal, que son los síntomas más prevalentes y bastante definitorios del cuadro de SII”.

Este tipo de medicamentos, comenta el especialista, se siguen usando aunque actualmente son versiones de nuevas, pero de la misma familia terapéutica.

“Son útiles en el 60 o 70% de los casos, no funcionan en el 100%, pero es una buena manera de comenzar porque son medicamentos muy conocidos, con un perfil de seguridad muy bueno porque tienen escasos efectos secundarios, y al menos algunos de ellos son bastante baratos”, explica.

Al tratarse de un problema multifactorial, el manejo del SII también puede verse beneficiado de otras formas de manejo como algunos tipos de intervenciones alimentarias como las dietas bajas en FODMAP (Fermentable Oligosacáridos Disacáridos Monosacáridos y Polioles) e incluso la psicoterapia.

“En los últimos años se ha venido estableciendo ciertas formas de manejo de la enfermedad que no existían antes, que son eficientes y tienen como concepto general disminuir la cantidad de sustancias que son fermentables y que llegan al colon, donde están las bacterias que cuando fermentan estas sustancias se producen gases. Un ejemplo son las legumbres, que en cualquier persona sana pueden generar ciertos malestares abdominales, pero en las personas con SII se ha descrito una forma de dieta que disminuye dramáticamente la ingesta de este tipo de sustancias, que va mucho más allá del ejemplo de las legumbres y que es útil para el manejo de los síntomas, per el problema es que es muy estricta y suele ser muy difícil de llevar en el largo tiempo”, apunta el especialista.

En este mismo punto, aclara el doctor, “sigue siendo cierto que el sentido común y el equilibrio entre cuánto beneficia y cuánto hace difícil la vida diaria una dieta, es un aspecto a tener en cuenta.

“Hay que recordar que el SII es una enfermedad que afecta la calidad de vida, no se ha demostrado ningún efecto sobre la mortalidad ni nada, entonces debiera ser razonable intentar tratamientos que no afecten tanto la calidad de vida y dietas tan estrictas suelen ser malas en ese sentido también”, detalla.

El rol de la microbiota y el uso de probióticos

En los últimos años el rol de la microbiota intestinal ha ido ganando espacio en la comprensión y manejo del síndrome de intestino irritable

La microbiota intestinal tiene un efecto muy importante, por ejemplo en el perfil de respuesta del intestino ante la ingesta de alimentos. Lo que ocurre cuando como un mismo alimento va a ser distinto de acuerdo a cuál es la flora intestinal que yo tenga. Y también la microbiota tiene ciertos efectos en la sensibilidad visceral a través de ciertas características de algunos grupos grandes de bacterias que disminuyen la microinflamación del intestino o la aumentan”, explica el doctor Cisternas.

Esta inflamación suele ir muy de la mano de activación de las neuronas y esta activación excesiva de las neuronas del intestino, constituyen el fenómeno que parece central en todas las enfermedades que están medidas por hipersensibilidad visceral.

“Eso se traduce en señales que llegan al cerebro y son interpretadas como dolorosas o como señales que tienen que ver con distensión abdominal. Así que la microbiota disminuye o cambia -de acuerdo a cuál sea la que uno tenga-, modifica la respuesta o lo que ocurre después de comer y además modula la sensibilidad visceral. Entonces a través de esas dos cosas, ciertas microbiotas probablemente tengan cierto efecto benéfico y otras tengan efectos más malos”.

Sin embargo, enfatiza el especialista, más allá de tener claro este proceso, eso no significa que exista certeza absoluta sobre cómo modificar la microbiota de un individuo.

“No sabemos exactamente cuál es su microbiota y cuál es la respuesta al darle una bacteria en particular. No sabemos cómo van a recibir mis bacterias a un mismo probiótico en relación a cómo la van a recibir tus bacterias. El efecto se hace menos predecible y esto hace que este dato científico duro, que es decir que la microbiota afecta a estos dos fenómenos, la respuesta del intestino a la comida y la sensibilidad visceral, sea difícil de traducir en una estrategia de tratamiento específica”, sostiene.

Esta misma situación es la que hace que algunos estudios sobre el efecto de probióticos en SII no hayan sido concluyentes, aunque según reconoce el doctor Cisternas, hay al menos un par de cepas que han demostrado efectos estadísticamente significativos.

“El primer concepto que hay que decir es que los probióticos son extraordinariamente diferentes uno en relación a otro. Son tan distintos que hay unos que ayudan al estreñimiento y otros que sirven para la diarrea. Entonces hablar de probióticos en SII es como decir que los antibióticos sirven para la infección urinaria: inmediatamente un doctor te va a decir que depende de qué antibiótico”, explica.

El especialista añade: “Hay algunos probióticos que funcionan, hay algunos que ameritan probarlos en los pacientes porque tienen un perfil de seguridad muy bueno. Hay un par de formulaciones, incluyendo en Chile, que han demostrado efectos y me atrevería a decir que se han popularizado entre los doctores que tratan pacientes con SII, con éxito razonable”.

En este sentido, es importante utilizar probióticos que cuenten con niveles de evidencia científica.

“Lo que están evaluando en esas revisiones es el nivel de evidencia, que tiene que ver con la calidad metodológica de los estudios. Existen probióticos con buen nivel de evidencia en Chile que han mostrado beneficios en los pacientes con SII”, destaca.

Diagnóstico oportuno

Debido a la falta de especialistas y a la gran prevalencia de SII, es muy frecuente que la primera pesquisa o atención de los pacientes se realice en el nivel primario a través de un médico general.

“No es factible en ningún país del mundo que todos los pacientes con SII sean vistos por gastroenterólogos o por neurogastroenterólogos, porque no hay suficientes. Es una enfermedad que, siendo por un lado muy prevalente, no es grave. Entonces si los doctores no le apuntan,  si la cosa no va bien y se demoran 6 eses en referir al paciente, no es grave”,

En este sentido, el rol fundamental de los doctores en la atención primaria es reconocer cuáles efectivamente tienen SII y no otra cosa.

“Alguien podría tener un cáncer de colon y presentar síntomas que a alguien le podrían recordar SII, aunque no es exactamente igual el cuadro, pero se podrían confundir. Así que el primer rol es evaluar la opción de que tengan otra enfermedad, especialmente de carácter grave”, detalla.

Para el doctor, en la atención primaria se pueden indicar modificaciones dietéticas simples como evitar exceso de legumbres, lácteos e incluso indicar el uso de antiespasmódicos, siempre considerando el control frecuente al paciente.

“Probablemente tres de cada cuatro pacientes en la atención primaria van a estar bien con estrategias simples y no necesitan ser derivados o alguna cosa más importante. Probióticos y otras alternativas también están disponibles”, señala el doctor Cisternas agregando que . su recomendación es que si el paciente  está con uno o dos fármacos, es razonable derivarlo  al especialista para evaluar el uso de terapias de segunda o tercera línea.

Otro aspecto fundamental para el buen manejo del SII pasa por la relación entre el médico y el paciente, lo que a juicio del doctor Cisternas, se hace aún más evidente en este tipo de patologías donde no existe un diagnóstico por un examen de laboratorio.

“Eso suele hacer pensar a los pacientes que tienen otra cosa y por eso es importante manejarlo. La ansiedad juega un rol importante y la ansiedad de un diagnóstico correcto también es relevante. Hay un montón de cosas que necesitan ser abordadas a través de la conversación con el paciente. Es muy importante y está demostrado con estudios, que los doctores que se toman más tiempo en escuchar los miedos de los pacientes, se hacen cargo de ellos y explican bien en qué consiste la enfermedad, les va mejor utilizando los mismos fármacos”, enfatiza.

Según destaca el especialista, una buena relación médico paciente, en el sentido de lograr dar respuesta las dudas de la gente, “está demostrado que tiene un efecto terapéutico importante, siempre pasa eso, que a los gastroenterólogos que nos dedicamos a esto nos va mejor en el tratamiento con los pacientes sin necesariamente usar fármacos muy distintos a los de la atención primaria.

En el contexto de la crisis sanitaria, el doctor Cisternas recalca que es muy probable que aumente la intensidad de los síntomas en las personas que tienen SII.

“Va a aumentar, incluyendo las personas que tienen II muy leve y nunca han consultado, así que es esperable que haya un aumento de la consulta por eso. No se ha demostrado que la ansiedad -más o menos leve- de la vida propia, del trabajo o de la familia, produzca SII, pero sí aumenta la severidad de los síntomas de quienes ya lo tenían. Así que seguramente el número de personas que va a tener síntomas suficientes como para consultar al doctor debiera aumentar”, concluye.

 

 

 

 

 

 

 

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