Dr. Jorge Gamonal y las enfermedades periodontales: “Este tipo de patologías se constituyen en un problema de salud pública”

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Dr. Jorge Gamonal, académico de odontología Universidad de Chile

Se entiende por enfermedad periodontal la afectación patológica de las encías, existiendo fundamentalmente dos tipos: la gingivitis y la periodontitis. La primera es un proceso inflamatorio de las encías y la segunda un agravamiento de este proceso que puede dañar los tejidos blandos y los huesos que sostienen los dientes hasta el punto de provocar su caída.

Lamentablemente en Chile y en todo el mundo, este tipo de patologías son de alta prevalencia, severidad y extensión.

Para conocer más sobre la realidad de este tipo de enfermedades, las nuevas líneas de investigación y cómo enfrentarlas a futuro, Ciencia y Salud conversó con el odontólogo Jorge Gamonal, especialista en periodoncia, ex decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, destacado investigador y docente.

“Este tipo de patologías se constituyen en un problema de salud pública, porque en definitiva lo que hacen es afectar la calidad de vida de la población. Ya sea cuando la padece, o bien cuando tiene la secuela de la misma que es la pérdida de la pieza dental”, señala.

De acuerdo al profesional, los estudios disponibles en el país señalan que en las personas mayores de 65 años, cerca de un 25% no tiene dientes, lo que a su juicio, “tiene un impacto no solo en la calidad de vida o a nivel económico, si es que el Estado lo quiere resolver o el paciente lo quiere pagar, sino que para el paciente porque aparte de afectar su calidad de vida, dificulta la masticación, el hablar y la relación con sus semejantes”.

En medio de este complejo escenario, el doctor Gamonal explica que el año pasado se produjo un hito muy importante para la odontología, cuando en la prestigiosa revista médica “The Lancet” se publicaron dos relevantes trabajos sobre salud oral: Oral diseases: a global public health challenge y Ending the neglect of global oral health: time for radical action.

“El primero dice que esta patología es de un alto impacto por la alta prevalencia, severidad y extensión. El segundo artículo llama a realizar un cambio radical, si hay tanta prevalencia, severidad y afectación a la calidad de vida de la población, invita a los investigadores, universidades y a los gobiernos a hacer algo para que esto disminuya”, comenta.

En este mismo sentido, el académico destaca otro trabajo publicado en 2020, Global, Regional, and National Levels and Trends in Burden of Oral Conditions from 1990 to 2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease 2017 Study, donde se demuestra que pese a que los gobiernos han destinado recursos para enfrentar estas patologías, la prevalencia sigue siendo muy alta.

“Si tú tienes cáncer, un buen indicador es cuántos años de vida pierdes producto de la presencia de la patología. Este indicador no está muy bien utilizado en odontología, entonces ahora se está aplicando y se ha visto que la presencia de caries o enfermedad periodontal está afectando los años de vida: vivo 80 años, ¿pero cuántos años buenos de vida menos tengo producto de la patología?”, afirma.

Según el especialista, este trabajo “demostró que en los últimos 25 años las diez patologías más importantes del mundo que afectan la calidad de vida del sujeto, porque le quitan años buenos de vida, no han cambiado mucho, pero ha habido un cambio significativo porque se metió entremedio la enfermedad oral”.

Y en este mismo contexto, donde la situación de este tipo de patologías ya era compleja, se espera que una vez superada la crisis sanitaria el escenario no sea demasiado alentador.

“Es más complejo aún porque ya llevamos tres meses sin atención odontológica. Hoy día no hay atención, no solo en nuestro país, sino en otras partes del mundo. Producto de la pandemia se han suspendido y lo más probable es que cuando volvamos al ejercicio de la profesión, en las universidades, con los alumnos, en el servicio público o en el privado, es probable que la patología sea más compleja en el paciente que la padece”, detalla.

Esfuerzos en prevención

Uno de los principales desafíos que tiene la especialidad es cómo hacer frente al aumento en la prevalencia de la enfermedad periodontal, lo que más allá de la resolución de la patología misma, debe incluir un fuerte componente de promoción de la salud y prevención.

“Hay que instaurar procedimientos de promoción y prevención cuando uno es joven. En niños, adolescentes, madres. Ahí empezar con una campaña fuerte. El desafío está en eso, en que hagamos inversión en promoción y prevención de la salud bucal u oral, para que en el futuro no tengamos dificultades”, sostiene el doctor Gamonal.

Para el académico, una de las grandes dificultades es que muchas veces los recursos solo se destinan al tratamiento.

“Tú tratas un paciente, pero mientras hay muchos otros que se van a enfermar. Entonces hay que poner el énfasis en las primeras fases de la vida del sujeto, para prevenir la patología”, señala agregando que otro de los aspectos complejos es que un cambio en el panorama de este tipo de patologías debe ir acompañado con mejoras en la calidad de vida de las personas.

“Que tengas una buena vivienda, buena educación, buena salud, buena previsión. Comprar utensilios para una buena prevención significa comprar cepillos, pasta dental y esto significa dinero. Muchas veces pueden ser los pasajes ida y vuelta para el trabajo, cuando existe lo básico para subsistir, varios kilos de pan pueden equivaler a un cepillo. En la medida que no tengamos una mejora del nivel socieoconómico de la población, se hace difícil la implementación de estas medidas”, puntualiza.

Según el doctor Gamonal una buena iniciativa sería incorporar de forma obligatoria en la enseñanza básica y secundaria cepilleros, de modo “que el niño así como tiene un hábito de bañarse, también tenga el hábito de limpiarse los dientes, porque si te limpias los dientes sagradamente, lo haces bien y visitas a un profesional una vez al año, ten la certeza de que la patología va a disminuir”.

Para abordar el manejo y enfrentamiento del problema de salud pública que significan las enfermedades periodontales, el especialista nuevamente alude al paper publicado en The Lancet que hace un llamado a la acción, enfatizando que “las dos patologías de más alta prevalencia hoy en día en salud oral, que son la caries y la enfermedad periodontal, son parte del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)”.

“Compartimos los mismos factores de riesgo por ejemplo que las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la obesidad. Por ejemplo, hay una estrecha relación en que una persona tenga diabetes y tenga un pobre control metabólico y entonces se da la presencia de infección periodontal”, explica agregando que en este contexto hay un porcentaje importante de la población que no mejora su control metabólico por la presencia de la infección periodontal.

Por contraparte, muchas veces el tratamiento de la infección periodontal no mejora porque el paciente tiene pobre control metabólico.

“Hay una relación recíproca desde el punto de vista de la etiopatiogenia de ambas patologías”, afirma.

Al respecto, añade que “estando hoy la caries y la enfermedad periodontal dentro del grupo de ECNT, no podemos dejar de mirar al sujeto como algo completo, uno a veces en la parte médica habla de la salud general, pero no te fijas en la cavidad bucal y nosotros los odontólogos a veces cometemos el error de mirar la cavidad bucal y no ver la parte general”.

A juicio del académico, esto puede explicarse por una disociación en la formación de los profesionales.

“El problema principal que nosotros tenemos en Chile y en muchos países del mundo, es que la formación de cirujanos dentistas está aislada de los hospitales. Nosotros nos formamos en clínicas odontológicas que pertenecen a la facultad y universidad, sin embargo todo el resto del equipo de salud se forma en hospitales. Hay que estar con ellos antes. Esa relación que existe entre el equipo de salud y nosotros los dentistas, tiene que darse en la formación. El medio a veces ignora y uno a veces se deja ignorar, no acude a contarle de estas patologías al médico, nutricionista o enfermera. Hay muchos países donde están más avanzados y hay una relación más estrecha. Creo que en Chile falta mucho de esto”, enfatiza.

Esfuerzos conjuntos e investigación

Para el doctor Jorge Gamonal los cambios para poder enfrentar de manera correcta las enfermedades periodontales pasan necesariamente por establecer esfuerzos colaborativos, además de cambios radicales en la formación de los futuros especialistas.

“Así uno va sumando: vamos a colocar cepilleros en los colegios, vamos a hacer medidas de promoción y prevención, vamos a cambiar el currículo en las universidades, vamos a juntar la empresa en una sola campaña y pedir al colegio profesional que haga determinadas cosas. Si todos vamos cumpliendo una labor conjunta para mejorar la calidad de vida de la población, creo que estaríamos en mejores condiciones que ahora que los esfuerzos son aislados”, explica.

Actualmente los especialistas que se dedican a manejar la patología periodontal cuentan con un arsenal terapéutico muy limitado, aunque existen algunas líneas de investigación que apuntan a buscar fármacos coadyuvantes para el enfrentamiento de este tipo de enfermedades.

Es así como en la literatura por ejemplo se describen algunas asociaciones de componentes presentes en medicamentos para el manejo de la artrosis que podrían tener efecto en los mecanismos de producción de la enfermedad periodontal.

En la odontología como en todas las ciencias o disciplinas, a juicio del especialista, “hay mucha área para poder investigar y este es un campo interesante, incluso no solamente qué procedimientos o productos alternativos hay al tratamiento convencional para conseguir que las estructuras que se han perdido se recuperen, pero lamentablemente, los estudios no demuestran que el tratamiento convencional que es la limpieza de la superficie alrededor del diente con instrumentos manuales o ultrasónicos, puedan ser suplidos por algo que sea mejor que aquello”.

“La causa es la inflamación que se produce alrededor de la pieza dentaria producto del acúmulo de placa bacteriana y para eso la mejor forma es cepillarse los dientes. Pero el cepillarse los dientes tiene que ser parte de una hábito e involucra la compra de un utensilio que aún tiene un alto costo. Entonces el tratamiento sigue siendo la visita a un cirujano dentista o al especialista para que remueva lo que se ha juntado entre la encía y la pieza dentaria”, puntualiza.

Y aunque el doctor Gamonal enfatiza en que si bien este tipo de investigación es interesante de tener en cuenta y es de por sí valiosa, la gran tarea de la especialidad está en el tratamiento mecánico y en la necesidad de considerar este problema como de salud pública para establecer estrategias comunitarias.

En este mismo sentido, el académico destaca que si bien “hay mucha investigación respecto a lo que podría ser un tipo de tratamiento que tenga la posibilidad de que no solo se haga en forma individual en la consulta, sino que más bien tenga un componente comunitario, de epidemiología y de salud pública”.

Para el doctor Gamonal, uno de los caminos apunta a “juntar a todos los actores alrededor de la odontología para hacer propuestas en acciones de promoción y prevención y dejar las visiones individuales para llegar a una visión colectiva desde el punto de vista de tratamiento”.

Avanzando hacia políticas públicas

La consulta oportuna es también otra de las preocupaciones más relevantes para el doctor Gamonal, pues según explica, “cuando tienes los primeros estadios y solo la inflamación de la encía, eso es de fácil resolución, pero lo que pasa es que muchas veces la persona dice que tiene las encías rojas, pero la encía normal es rosada, de un color pálido y sin aumento de volumen, ni sangrado”, señala.

En la misma línea, el especialista explica que “cuando el paciente tiene la encía roja, con aumento de volumen y sangra con el cepillado, cuando come o cuando habla, el paciente no lo asocia a la enfermedad periodontal y consulta cuando un diente tiene movilidad y esto ya es tardío, porque hay destrucción en los tejidos que hay alrededor del diente y por tanto lo que hace el tratamiento es conseguir que la infección no siga, pero no hay forma de recuperar lo que ya se ha perdido de inserción de la pieza dentaria”.

Para el académico, la educación juega un rol clave en el esfuerzo de mejorar el panorama de la enfermedad periodontal.

“En los primeros estadios solo una buena técnica de cepillado y una visita al especialista de forma anual para realizar una limpieza e instrucción de higiene resuelve el problema, porque al haber inflamación y tratarla, las estructuras vuelven a estar como eran antes. Pero cuando ya hay periodontitis y destrucción, el tratamiento es más bien reparativo y las estructuras quedan con secuelas producto del daño que ya ha ocurrido”, enfatiza.

En este mismo ámbito, para el profesional el poder incidir en las políticas públicas que Chile tiene con la incorporación del tratamiento odontológico puede ser una buena solución y tratar de proponer medidas comunitarias desde el punto de vista de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

“Lamentablemente cuando las cosas vienen desde las estructuras hacia las bases, no siempre se implementan”, señala aludiendo por ejemplo a las guías sobre enfermedad periodontal desarrolladas por el Ministerio de Salud y de las cual él participó durante su desarrollo en su calidad de académico.

“Las guías son de carácter descendente y no ascendente. Muchas veces terminan en un cajón de escritorio sin la debida implementación. Ese es un error que a veces cometemos en las estructuras superiores de generar guías, protocolos, manuales que no siempre involucran a toda la profesión para que se haga parte de aquello”.

Para ilustrar el punto y relevar el rol de las políticas públicas, el doctor Gamonal describe un ejemplo.

“Chile tiene excelentes políticas públicas. Por ejemplo hay un plan de salud cardiovascular, donde si tú tienes más de 18 años, eres diabético, hipertenso, con problemas de colesterol, fumas o eres obeso, entras a este programa. Primero te compensan con ejercicio y dieta, después con medicamentos. El problema es que si entras a este programa y tienes infección periodontal, a lo mejor no estás controlando bien metabólicamente tu diabetes porque no has tratado la infección. Este buen programa de salud cardiovascular no tiene salud oral”, comenta.

Un caso similar se da respecto a programas que involucran al adulto mayor donde existe el denominado Examen Médico Preventivo Adulto Mayor (EMPAM), que determina la funcionalidad de la persona, pero que tampoco considera la salud oral

“El adulto mayor puede ser funcional porque se acordó de la hora, se puede abrochar los zapatos, preparar su comida, pero qué pasa si no tienen ningún diente, ¿dirías que es funcional?”, afirma.

Según explica el doctor, junto a su grupo de trabajo han estado realizando dos interesantes proyectos en esta misma línea con el objetivo de generar alguna política pública

“Levantamos un proyecto en el Centro de Salud Familiar (Cesfam) Dr. Steeger de Cerro Navia, donde a los pacientes del programa de salud cardiovascular les hacemos el tratamiento de la infección periodontal y hacemos un seguimiento de un año. Esperamos tener una cantidad de pacientes para poder publicarlo, demostrando que los indicadores metabólicos de las enfermedades cardiovasculares y diabetes sí mejoran haciendo el tratamiento periodontal, para proponer a las autoridades que incorporen al programa el tratamiento de la infección periodontal”.

En esta misma línea, el académico señala junto a colaborares de la Universidad de Chile, Universidad de Talca y del Cesfam Dr. Steeger, se encuentran desarrollando un proyecto FONDEF de investigación y desarrollo para establecer y validar un procedimiento denominado Examen Dental Preventivo Adulto Mayor.

“Como este examen no existe, nos ganamos el proyecto a fines de 2018 y tenemos plazo hasta diciembre de 2020 para crearlo y validarlo. La idea es postular el próximo año para su implementación, de modo de hacer un ensayo clínico aleatorio y controlado, más un estudio de costo efectividad para decirle al gobierno: lo que usted tiene que hacer es incorpora el EDEPAM al EMPAM. Son dos políticas de investigación que pueden transformarse en políticas públicas”, concluye.