“La cirugía refractiva no es una receta para todos, es un traje a la medida”

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Sin lugar a dudas la cirugía refractiva (CR) se ha convertido en uno de los procedimientos más populares y extendidos en el mundo. El Dr. Franco Valenzuela Chaigneau, oftalmólogo, analizó junto a Ciencia y Salud el estado actual de este procedimiento, las condiciones para su indicación y cuáles son los puntos sobre los que hay poner la atención en el futuro de este tipo de cirugía.

La cirugía refractiva es cualquier procedimiento quirúrgico destinado a eliminar la dependencia al uso de anteojos y/o lentes de contacto. El Dr. Valenzuela explica que “el problema refractivo viene de la palabra vicio refractivo, que son las alteraciones que corresponden al uso de lentes en los pacientes que tienen  distintas ametropías  como el astigmatismo, la miopía, la hipermetropía y la presbicia”. Según comenta el especialista, “la cirugía refractiva es un tipo de cirugía que actualmente es muy popular a nivel mundial y por lo mismo hay mucha presión desde el punto de vista de los pacientes de querer solucionar su problema refractivo”.

En términos  generales, los procedimientos relativos a la cirugía refractiva pueden dividirse en dos categorías: los que requieren de la instauración de un lente intraocular con o sin extracción del cristalino y en segundo lugar, los que requieren energía láser para “tallar” la córnea como las cirugías Lasik (Laser Asisted In Situ Keratomileusis) y Lasek (Laser-Assisted Subepithelial Keratectomy).

¿Cómo y cuánto ha evolucionado la cirugía refractiva durante el tiempo?

La miopía fue la primera cirugía que se partió tratando con sistemas láser, pero que permitían poca personalización del procedimiento, además corregir astigmatismo era muy difícil por el tipo de rayo con el cual se usaba este láser. La cirugía de miopía partió teniendo grandes rangos de tratamiento, incluso sobre 10 dioptrías de miopía (actualmente no superamos correciones  de -8,50 Dioptrías ya que en estos casos se usan lentes faquicos), luego al ir evolucionando el Excimer laser se comenzó a tratar la hipermetropía,  que siempre ha tenido rangos menores, hasta 4,5 ó 5 como máximo y el astigmatismo hasta 5,5 ó 6, sin embargo sobre estas cifras, en general la predictibilidad del tratamiento no es muy buena y lo que uno pretende es ofrecer algo cercano a lo que el paciente espera. El Excimer Láser, que es el que se ocupa normalmente, es un tipo de láser frío que de alguna manera permite tallar la córnea y actualmente este tipo de láseres han evolucionado mucho y están pudiendo tallar astigmatismo, hipermetropía y miopía.

¿Qué opina de la popularidad que este tipo de cirugía ha ido ganando?

Uno siempre les dice a los pacientes que la CR no es una receta para todos, sino que es un traje a la medida. Se determina a cada paciente dependiendo de factores como la edad y  la ametropía que tengan además de una serie de cosas como por ejemplo la actividad en que se desempeñe. Dependiendo del paciente y del tipo de problema que tenga  se elige un tratamiento. Siempre hay que explicarle a los pacientes que la CR es un procedimiento que no es perfecto, sino que es muy cercano a lo perfecto y que es lo mejor que tenemos actualmente.

¿Cuáles son los aspectos claves para la indicación y  selección del tipo de cirugía?

Por ejemplo, un paciente menor a 20 años no se puede operar con CR porque primero hay que esperar una estabilidad del estado refractivo del ojo. Muchas veces hasta los 20 años puede haber modificaciones de la miopía, hipermetropía o astigmatismo que el paciente tenga ,por eso es muy importante que hayan controles que demuestren que hay una estabilidad del problema que presentan además de tener una edad adecuada para la indicación de la CR.

Lo otro importante es que exista un grosor adecuado de la córnea. Si por ejemplo el paciente no tiene un grosor que permita tallar, no se puede hacer la cirugía ya que dependiendo del grosor existente uno tiene un margen para hacer un tratamiento que puede ser de tantas dioptrías. Además hay parámetros importantes de patologías que pueden generarse durante el periodo de la adolescencia, una de ellas es el queratocono, que es una de las contraindicaciones formales para cirugía refractiva. Es una patología donde la cornea adquiere una forma cónica generándose astigmatismos irregulares y es progresiva, produciendo alteraciones  tanto en la estructura corneal como en la agudeza visual, tendiendo a estabilizarse  en torno a los 35 ó 38 años. Cuando un queratocono es sintomático es fácil de detectar, pero existen algunos que son subclínicos y es ahí donde los exámenes y su interpretación por el especialista deben tener la mayor sensibilidad para realizar la detección y evitar que se realice la CR.

¿Cómo ha influido en este aspecto la evolución tecnológica en cuanto a la indicación y ejecución de este tipo de cirugía?

Actualmente los exámenes son mucho más precisos y permiten una tranquilidad tanto para el paciente como para el médico al indicar la cirugía. Poco a poco, a medida que hubo una experiencia clínica mayor y tuvimos exámenes preoperatorios mejores, se fue modificando el rango de tratamiento hasta tener tratamientos actuales que son bastante menores. Actualmente nosotros corregimos miopías hasta 8 dioptrías, más allá de eso no, porque eso es lo que nos permite entregar un resultado mejor y estable en el tiempo.

¿Cómo evaluaría el acceso actual que tiene la población a este tipo de cirugía?

Los valores económicos han ido bajando absolutamente, por eso lo que a nosotros nos preocupa es la indicación de la cirugía, porque del global de pacientes que consultan hay un porcentaje no despreciable que no califica para ningún tipo de cirugía. Es importante que el paciente tenga una expectativa real de lo que se le ofrece que es principalmente la independencia del uso de lentes, la visión perfecta tratamos de lograrla, pero evidentemente hay un margen, no estamos tallando un vidrio, trabajamos sobre una superficie orgánica que puede tener variaciones. Si uno opera a un paciente que no tiene indicación quirúrgica, puede llevar a graves complicaciones, no hay que minimizar que es una cirugía y no existe evento quirúrgico que no tenga riesgos.

¿Cuáles son las nuevas tendencias o avances en el área de la cirugía refractiva?

Desde hace un tiempo a la fecha y en Chile hace más de un año, tenemos el sistema láser  femtosegundo que permite hacer un corte con un sistema láser que ofrece un corte exacto en las micras que uno quiera, es absolutamente preciso y tiene la ventaja de que el flap es muy regular y al reposicionarlo, el resultado de calidad de visión es muy bueno, aunque el sistema anterior se sigue haciendo y se va a seguir haciendo durante muchos años, porque entrega muy buenos resultados.

Además lo que estamos haciendo es introducir lentes intraoculares dentro del ojo que nos permiten hacer tratamientos de miopía mayores. Los lentes faquicos son una especie de lente de contacto intraocular que pueden ser de cámara anterior o posterior y que permiten corregir defectos mayores a través de un lente y entregan una calidad de visión muy buena. También requieren de requisitos como un espacio intraocular que permita ubicar un lente dentro del ojo, recuento apropiado de células que revisten el interior de la córnea y además el paciente tiene que cumplir con otros parámetros como la estabilidad que señalaba anteriormente.

Lo que está en boga actualmente en el mundo es el tratamiento de la presbicia, porque nadie quiere tener el problema de ponerse un lente cuando está sobre los 40 años. La cirugía de presbicia que actualmente estamos haciendo es un procedimiento bastante predecible con resultados bastante buenos. Se hace  con lentes multifocales intraoculares denominados lentes disfractivos que permiten tener una muy buena visión tanto de lejos como de cerca, sin embargo estos lentes no corrigen el astigamtismo, entonces cuando el astigmatismo corneal estaba presente, contraindicaban la cirugía. Actualmente está saliendo un nuevo lente que sirve para el astigmatismo, entonces los beneficios y la amplitud es espectacular.

¿Cuáles son los pacientes más difíciles de abordar?

Los pacientes hipermétropes son los que más nos cuesta abordar porque tienen un ojo pequeño que no permite poner lentes intraoculares faquicos porque no hay mucho espacio y el Lasik es muy limitado en la hipermetropía. Siempre se les explica a los pacientes que en hipermetropía hay una regresión un poco mayor.

¿Qué papel juega la lubricación ocular en términos de la cirugía refractiva?

Un paciente que tiene una mala lubricación ocular, en general puede llegar incluso a contraindicar la cirugía refractiva Lasik porque después de la cirugía refractiva, durante un periodo en torno a 6 meses, se produce una mayor resequedad ocular que debe ser tratada principalmente durante el primer mes en forma bastante agresiva y después en forma más espaciada. En este punto toman especial importancia los lubricantes oculares que nosotros indicamos a partir del primer día de cirugía. La lubricación ocular es sumamente importante.

¿En qué contribuyen este tipo de fármacos al paciente?

Contribuyen porque mejoran la calidad de la visión al regularizar la superficie corneal y evita zonas de desecación de la córnea, entonces la calidad de visión es bastante buena. Por ejemplo el hialorunato de sodio es excelente porque tiene una adherencia a la superficie ocular que es muy buena, entonces se utiliza bastante en el postoperatorio y entrega muy buenos resultados desde el punto de vista de la experiencia clínica y es una de las buenas elecciones con estos lubricantes.

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