El glaucoma es una de las causas más comunes de ceguera en el mundo que sin embargo puede prevenirse. El glaucoma se define como una neuropatía óptica caracterizada por cambios progresivos en el aspecto del nervio óptico y de su excavación que se acompañan de un deterioro del campo visual, y en la que la hipertensión ocular casi siempre está presente. En entrevista con Ciencia y Salud el doctor Emilio Jalil, oftalmólogo y especialista en esta patología, analizó los aspectos más importantes en el manejo actual del glaucoma.

Doctor, ¿cómo calificaría usted el manejo del glaucoma en la actualidad?

El tratamiento médico ha mejorado muchísimo con las nuevas drogas que tenemos ahora, las prostaglandinas vinieron a cubrir y mejorar el tratamiento médico en glaucoma. Hoy más o menos el 70 por ciento de los pacientes tratados médicamente están funcionando bien y eso es gracias a las drogas de nueva generación. Sin embargo hay un 30% de pacientes que no controlan con medicamentos, en los cuales hay que pasar a una segunda y tercera escala de tratamiento.

¿Qué criterios o elementos claves determinan la indicación para cada paciente en particular?

Los glaucomatólogos nos basamos mucho en los estudios multicéntricos en diferentes tipos de glaucoma: primario, de inicio temprano, hipertensión ocular o glaucomas avanzados, por ejemplo. Cada uno de estos estudios tiene una base de datos rica que nos permite efectivamente tener más claridad en lo que definimos para cada paciente en particular.

En este sentido, ¿cómo calificaría nuestra realidad local y cuál es la primera etapa del tratamiento ¿

Los estudios más importantes demuestran que lo que hemos hecho habitualmente los glaucomatólogos en Chile es lo que se hace correctamente, que es primero hacer el tratamiento médico que busca bajar la presión ocular para llegar a la presión objetivo, que es lo único que podemos manejar realmente.

¿Qué ocurre cuando el tratamiento médico no funciona?

Si éste no funciona, o lo hace parcialmente y no llegamos a la presión objetivo, se utiliza el láser si es que el paciente hipertenso en cuestión entra en el parámetro para este tipo de tratamiento, porque no todos los glaucomas podemos tratarlos con láser. La tercera línea es la cirugía de glaucoma clásica, la trabeculectomía, que sigue siendo la madre de las cirugías de glaucoma y que puede ser combinada con cataratas, asociada al uso de antimetabolitos. De ahí viene otro tipo de cirugía, las válvulas, gracias al advenimiento de nuevos materiales y nuevos conceptos en cuanto a la fabricación de dispositivos de drenaje, tenemos las válvulas.

¿Cuándo son indicados este tipo de dispositivos y cómo funcionan?

La válvula sirve para drenar el líquido, a cierta presión la válvula se abre y lo mantiene regulado, controlando la presión intraocular. La mayoría de los oftalmólogos usamos la válvula de Ahmed, que sirve para tratar glaucomas en los cuales sabemos por estadísticas que la trabeculectomía clásica, con o sin antimetabolitos, no va a funcionar como por ejemplo en glaucomas traumáticos, uveíticos, o en gran porcentaje el glaucoma neovascular que es el glaucoma complicado en los diabéticos. En este tipo de pacientes la indicación primaria es la válvula, no la trabeculectomía.

¿Qué alcance tienen los pacientes en la realidad local a este tipo de procedimientos?

La nueva válvula hizo que los glaucomatólogos más jóvenes nos metamos en este tipo de cirugías y hoy casi todas las clínicas grandes tienen un glaucomatólogo que pone válvulas. Hoy no hay ningún problema técnicamente, incluso en los hospitales. Cuál es el problema de la válvula, el precio, porque estamos hablando de un dispositivo que cuesta alrededor de mil dólares. En México por ejemplo se colocan un gran número de válvulas, porque tienen un número difícil de comparar con cualquier país de Latinoamérica en lo que se refiere a número de pacientes, entonces llegaron a un acuerdo con el fabricante de las válvulas de Ahmed, quien le vende a México a un precio que no se lo da a nadie. El gran problema de esta válvula no es el que teníamos ayer, que era la dificultad de la técnica sino que hoy el tema es el precio.

¿Qué ocurre en el caso de un paciente que no puede acceder a esta válvula?

Por ejemplo, los glaucomas neovasculares hace quince años se quedaban ciegos en un 99%, porque no había quien lo manejara. Hoy la válvula está indicada solo en los pacientes con glaucoma neovascular pero que tienen visión, hay otras alternativas quirúrgicas que son mucho más baratas, pero en los que usamos válvulas son los pacientes neovasculares, que tienen mucha presión, sin control y que todavía tienen visión útil. Lamentablemente hoy, los que pierden esa visión útil no es porque no se pueda poner la válvula, sino que es porque no se puede comprar.

Me imagino el grado de frustración que puede sentir un paciente frente a esta realidad

Es grande, más que nada en los hospitales. Una de las cosas que a mí me pasaba en el Hospital Barros Luco cuando comenzamos a poner válvulas, era que se pedía la válvula y obviamente el paciente no la podía comprar, entonces tenía que ir a la Dirección y a otros lugares, entonces cuando llegaba la válvula, el paciente estaba ciego y por lo tanto sin indicación de ponerse el dispositivo.

Entonces el tiempo es un factor clave para los buenos resultados

El tiempo es fundamental, porque son pacientes que tienen alta presión con tratamientos médicos máximos, tomando además terapia oral para bajarles la presión que tiene efectos colaterales importantes y que no pueden estar mucho tiempo con este tipo de tratamientos. Lo que se busca hacer es ponerles una válvula para bajar la presión, a lo mejor tendrán que mantener los medicamentos tópicos, pero por lo menos estará regulada la presión.

¿En qué áreas se está trabajando a nivel mundial en cuanto al desarrollo de nuevas técnicas?

Hay un área que no es nueva y que es el área de los láser. Habitualmente el tratamiento con láser que nosotros hacemos se llama Trabeculoplastía con Láser de Argón, que se realiza en el ángulo sobre el trabéculo, que es la rejilla por donde sale el líquido desde dentro hacia afuera del ojo.
Para hacer esta técnica se necesitaba un ángulo de ciertas características, con un tipo de patologías como síndrome de pseudoexfoliación, glaucoma pigmentario o un glaucoma común, pero con pigmento, porque si no hay pigmento el Argón no toma. Para que capte el láser tiene que haber pigmento y en estas tres patologías funciona entre un 70 y un 80 por ciento para bajar la presión, eso va perdiendo efectividad más o menos de un 20% al año, entonces tienes que advertirle al paciente que tendrá una efectividad de más o menos cinco años, aunque se puede volver a hacer.

¿Qué otras cosas han surgido en el campo del manejo con láser?

Ahora tenemos el láser selectivo, que es otro tipo de láser con el mismo concepto, de abrir estos canales para que fluya más el líquido, la diferencia es que es selectivo para las células del trabéculo, lo que hace que los daños colaterales sean casi cero porque no daña ninguna estructura alrededor del ojo.

¿Está disponible en el país?

Ya está acá en Chile, hay colegas que tienen la ventaja de que en sus centros compran el láser selectivo, entonces pueden hacer muchos más tratamiento, porque además en este tipo de técnica lo único que se necesita es tener el ángulo abierto, no necesitas pigmento y se puede hacer a una mayor gama de pacientes. El gran problema es el mismo que en todas las cosas, los costos. Los centros muchas veces no los quieren comprar porque solo sirven para eso, a diferencia del Argón que  es el que habitualmente usamos y que es multiuso. Existe también otro que es una especie de mezcla entre el láser selectivo y el de Argón, llamado láser de micropulso, que teóricamente es mejor que el argón y a lo mejor menor que el selectivo, pero sirve para otro tipo de cosas, pero tampoco ha entrado, también por los precios.

Y en el área quirúrgica, ¿en qué se está avanzando?

En la técnica quirúrgica hay otras cosas que se están haciendo actualmente. En cuanto a la cirugía clásica, la trabeculectomía, han mejorado las técnicas de sutura y los materiales, haciendo mucho más confiable la técnica con menos complicaciones. Hay otras técnicas quirúrgicas con cierto tipo de dispositivos que se ponen para disminuir las complicaciones y mejorar el rendimiento de la técnica, pero todos están todavía en periodo de validación.

¿Qué rol juega o seguirá jugando a su juicio el tratamiento tópico en este tipo de patologías?

Lo nuevo son las prostaglandinas, pero el problema que tienen es la reacción que hacen a nivel local. Es una droga fuerte, que a nivel local puede producir la mayor cantidad de complicaciones porque efectos sistémicos no existen o son mínimos. Hay tres básicamente, dos que son prostaglandinas y una prostamida, pero son de la misma familia. Los tres medicamentos actúan igual, pero la gran preocupación es cuál tiene menos efectos colaterales oculares.  Hoy la idea es ver cómo mantienes la superficie ocular lo menos dañada posible, porque tú actualmente le dejas al paciente una prostaglandina y le tienes que dejar una lágrima artificial para disminuir los efectos locales. Actualmente se está trabajando en las prostaglandinas libres de preservantes, de hecho algunos colegas europeos que las están utilizando dicen que tienen menos efectos locales.