En Chile el gasto en salud de las familias se eleva cada año y uno de los factores más sensibles para la población es el elevado costo de algunos medicamentos. Con miras a dar solución a este problema, el Minsal ha lanzado la idea en la opinión pública de que imprimir más competitividad en la venta de fármacos es la manera de bajar los precios. Sin embargo, muchos expertos no están de acuerdo, señalando que las medidas tomadas parecen no adecuarse a los estándares internacionales, que consideran que además del precio es la calidad lo que se debe asegurar.

A partir de agosto de 2012, y a través de una masiva campaña en los medios de comunicación, el Ministerio de Salud integró la palabra “bioequivalente” al vocabulario de la ciudadanía. Un sello amarillo, desde ahora en adelante diferenciaría en farmacias a los medicamentos que ostentaran esta definición, los que además debían tener un stock establecido de estos fármacos en sus estanterías.

Las autoridades, encabezadas por el ministro Jaime Mañalich, lanzaron la campaña de bioequivalentes que entre lo más importante prometían a los compradores la posibilidad de adquirir medicamentos con el mismo efecto y calidad, pero a un precio mucho menor.

Una promesa muy atractiva si se piensa que según un informe del Ministerio de Economía, fechado en abril de 2013, el gasto en medicamentos en Chile alcanza los 82 dólares per cápita, una cifra que se estima irá en aumento de acuerdo al desarrollo de nuestro país. Dato además muy importante, pues se sabe que un 74% de las enfermedades, tanto para su prevención como para su cura, implican el uso de estas sustancias.

La obligación de las farmacias de contar con este stock y de las farmacéuticas de acreditar sus medicamentos con esta certificación iría aumentando progresivamente en el tiempo. Según el ministro Mañalich para fines del 2014 todo genérico en Chile sería bioequivalente, lo que aseguraría una calidad en salud, pero a un precio mucho más accesible.

Sin embargo, al poco andar el nuevo sistema ha ido mostrando problemas y con ellos importantes detractores, quienes no están en contra del avance de estas exigencias que consideran de suma importancia para acreditar la calidad de los medicamentos, sino del mensaje mediático que se ha entregado y de la forma en que se ha realizado el proceso. De hecho, el pasado 7 de junio los diputados opositores Marco Antonio Núñez y Gabriel Silber, en conjunto con Hernán Calderón, presidente de Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios (Conadecus), presentaron una denuncia ante el Servicio Nacional del Consumidor (Sernac) en contra del ministro de Salud, por considerar que la campaña realizada impulsaba la desinformación de la ciudadanía sobre los verdaderos alcances de la venta de fármacos bioequivalentes.

Declaraciones con las que está de acuerdo el químico farmacéutico Mauricio Huberman, presidente del Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile, quien estima que centrar esta política en lo económico más que en la calidad es un grave error comunicacional que sólo confunde a los usuarios. Para el experto, los pasos que ha seguido la implementación de esta campaña no son los adecuados y argumenta que las cifras anunciadas por el ministro Mañalich son imposibles de cumplir, no sólo porque Chile no está preparado para un cambio de tal envergadura, sino porque el tiempo estipulado para lograr tal promesa es muy escaso: “El Gobierno ha dicho que de aquí a cuatro años van a haber 3.000 productos bioequivalentes en Chile. En ninguna parte del mundo la certificación de bioequivalencia crece a ese nivel, sino que máximo se acreditan 30 medicamentos por año. Los laboratorios serán incapaces de cumplir los plazos exigidos y corremos el riesgo de entrar en una crisis total. De hecho, la Contraloría pidió al Ministerio llegar a un acuerdo sobre los calendarios de exigencia, pero lo único que se hizo es alargar el plazo hasta fin de año. Con eso sólo dilatamos el problema”, señala.

¿Qué es la bioequivalencia?

Cuando un laboratorio farmacéutico, luego de años de exhaustivos estudios crea una droga para solucionar o prevenir una patología en particular, ese laboratorio adquiere una patente que acredita que sólo él puede comercializar ese producto. Esa patente tiene una duración máxima de 20 años, pues se cree es el tiempo suficiente para recuperar la altísima inversión que significa la creación de ese medicamento.

Luego de cumplido el plazo, otros laboratorios pueden empezar a producir ese fármaco, pero para que sea intercambiable con el producto innovador u original debe pasar por estudios de bioequivalencia que acrediten su calidad y seguridad.

Según se estipula en la Guía para la Industria de Biodisponibilidad y Bioequivalencia para estudios de drogas de administración oral de la Food and Drugs Administration (FDA) la bioequivalencia se define como “la ausencia de una diferencia significativa en la velocidad y la medida en que el ingrediente activo o la fracción activa de equivalentes farmacéuticos o alternativas farmacéuticas se hace disponible en el sitio de acción farmacológico cuando se administran en la misma dosis molar bajo condiciones similares en un estudio diseñado apropiadamente”.

En otras palabras, significa que un medicamento específico no innovador producirá el mismo efecto sobre los pacientes y bajo la misma seguridad que los productos originales.

Existirá así biodisponibilidad o “la velocidad y la medida en que se absorbe el ingrediente activo o la fracción activa de un fármaco y se hace disponible en el sitio de acción”. Lo que establece la FDA es que para que un medicamento sea considerando bioequivalente con otro debe pasar por estudios que demuestren su biodisponibilidad, es decir, deberá producir exactamente la misma acción y con la misma calidad en el organismo como lo haría el fármaco con el que se quiere homologar. Sólo en ese momento se considera intercambiable.

Estudios de biodisponibilidad que además “proveen otra información farmacocinética útil en relación con la distribución, eliminación, los efectos de los nutrientes en la absorción del fármaco, la proporcionalidad de la dosis, la linealidad farmacocinética de las fracciones activas y, donde corresponda, las fracciones inactivas. Los datos de BA (bioavailability, en inglés) también pueden proveer información indirecta acerca de las propiedades de una sustancia del fármaco antes de entrar en la circulación sistémica, tal como permeabilidad y la influencia de enzimas y/o transportadores presistémicos”, señala la FDA.

Tanto este organismo como la OMS establecen que los productos que deben someterse a estas pruebas de bioequivalencia son aquellos que no se disuelven y que deben pasar una barrera biológica antes de llegar al torrente sanguíneo. Estos estudios se pueden realizar por varias vías, principalmente a través de análisis in vivo, es decir, en seres humanos, en individuos representativos de la población general.

Sin embargo, las investigaciones son de elevado costo, por lo cual sólo en ciertas circunstancias se permite documentar la bioequivalencia a través de ensayos in vitro, es decir ensayos de disolución realizados en laboratorios, sin la presencia de pruebas en humanos. “En determinadas circunstancias, se puede documentar la BE y la BA de calidad del producto utilizando enfoques in vitro. Para productos farmacéuticos altamente solubles, altamente permeables, de disolución rápida, administrados oralmente”, explica la misma norma.

Bioequivalencia a la chilena
En Chile, ya en los sesenta, tratando alivianar el peso que significaba la compra de medicamentos para la economía familiar, se introdujeron los medicamentos genéricos. Fueron conocidos como Formulario Nacional, los que sin embargo, a diferencia de los países desarrollados como Estados Unidos, no habían demostrado su bioequivalencia.

Un genérico en nuestro país es simplemente un medicamento similar que utiliza la denominación común internacional. Poseen un mismo principio activo ya desarrollado y probado, pero puede variar en otros componentes como saborizantes, estabilizadores y excipientes, además del proceso de fabricación. Son estas diferencias las que hacen necesarios los estudios de bioequivalencia, pero que en Chile no se exigieron para su introducción.

Su uso fue autorizado sin pruebas científicas que garantizaran su funcionamiento en el organismo y su eficacia. Son, en definitiva, medicamentos más baratos que cumplen con la misma función médica que uno patentado innovador de alto costo. Este medicamento nuevo no tiene que recuperar los altos costos que implican las investigaciones científicas que lo vieron nacer, además de las largas y costosas pruebas clínicas que demuestran su eficacia y seguridad.

Según señalan los investigadores Carlos von Plessing R. y Pablo Torres, del Departamento de Farmacia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Concepción, en su columna “Estudios de Bioequivalencia: Realidad Chilena”, publicada por la Sociedad de Farmacología de Chile, recién en el año 1995, a través del Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacéuticos, se establecieron los conceptos de biodisponibilidad y estudios de bioequivalencia como necesarios para certificar la calidad de los fármacos que usamos en Chile. En 2004 se presentó la Política Nacional de Medicamentos y un año más tarde, mediante la resolución Nº727 se establecieron los criterios a través de los cuales se acreditaba la equivalencia terapéutica o bioequivalencia para para garantizar la intercambiabilidad.

No obstante, según agrega, “la ausencia de plazos, documentos técnicos e infraestructura habilitada para la realización de dichos estudios, permitía a los laboratorios farmacéuticos que se mantuvieran al margen de cualquier imposición a corto plazo”.

Eso hasta ahora, publicadas ya en 2008 las guías técnicas, hoy la autoridad quiere recuperar el tiempo perdido prometiendo que se podrá contar con medicamentos probados, de bajo precio y que todos los genéricos serán bioequivalentes en unos pocos años. No obstante, según Mauricio Huberman las promesas se hicieron muy anticipadamente, el proceso ha dado pasos en falso y se ha hecho sin ningún orden sistemático y lógico que garantice que llegará a buen puerto.

La inexistencia de ANAMED

Según el presidente del Colegio Farmacéutico, de acuerdo a la experiencia internacional, uno de los primeros requisitos para la aplicación de un sistema de bioequivalencia es que exista una institución experta que guíe el proceso.

En el caso de Estados Unidos es la FDA, en Europa la EMEA (European Medicines Evaluation Agency) y en Chile el símil sería el Instituto de Salud Pública o ISP, organismo que planteó la necesidad de crear la Agencia Nacional de Medicamentos (ANAMED) que fuera dependiente de él. No obstante, a la fecha aún el organismo está en trámite legislativo.
“Se propuso la creación de esta institucionalidad, pero la ley no tuvo buena acogida, por la forma en que estaba presentada. La ANAMED sería dependiente del ISP, pero las exigencias internacionales dicen que por lo menos se cumplan dos requisitos que la ANAMED no cumplía. Primero que tenga un presupuesto propio y además que no dependa de cargos políticos. Es decir, que quien presida el organismo postule a él de forma pública, siendo así independiente del gobierno de turno. Ninguno de esos requisitos se cumplía, por lo cual la ANAMED sigue sin ser creada a pesar de que las exigencia de bioequivalencia está operativa”, señala Huberman.

La ausencia de GMP

Una de las falencias que más preocupa a los expertos es que en nuestro país pocos laboratorios fabricantes de medicamentos cumplen con las Normas de Buenas Prácticas de Manufactura (o GMP, por sus siglas en inglés).

Estas normas son exigidas para toda operación de fabricación de medicamentos (además de cosméticos, alimentos y drogas), acreditan la calidad del proceso de manufactura y además que este proceso es repetitivo en el tiempo. Es una prueba de calidad, pues indica que los productos son fabricados de forma uniforme, siempre de la misma manera, y que se mantiene la seguridad y eficacia a lo largo de todas las partidas elaboradas, existiendo una homogeneidad en ellas.

“La GMP es la valoración de los procesos de producción y por lo tanto es el paso anterior que deben cumplir los laboratorios para exigirles bioequivalencia. Indica que sus procesos son repetitivos y reiterados en el tiempo. El problema es que hoy se está haciendo la bioequivalencia en Chile cuando la tasa de laboratorios que han acreditado la GMP no alcanza más de 40 o 60%. Para estar hablando de bioequivalencia debe existir un 100%, porque los medicamentos que hoy estamos declarando bioequivalentes corresponden a una fotografía del día, pero no se valida en el tiempo, por lo que no se sabe si serán bioequivalentes el próximo año. Actualmente hay muchos laboratorios que demostraron bioequivalencia de sus fármacos y el ministro puede decir que existen cientos de medicamentos bioequivalentes, pero ¿por cuánto tiempo?”, señala Huberman.

Agrega: “Lo lógico es que todo esto se hubiera hecho por etapas. Se debió haber terminado con la certificación GMP y luego de eso haber empezado con la bioequivalencia como marcha blanca y además contando con una agencia nacional de medicamentos funcionado, dictando todas las políticas y normas para actuar. Ninguna de estas cosas se hicieron porque están bajo +un manejo político inadecuado y no se ha seguido una línea razonable para asegurar la calidad”.

La infraestructura
Según la FDA la manera más adecuada de acreditar la bioequivalencia es a través de rigurosos exámenes in vivo. Esto significa que mediante pruebas en humanos el medicamento que se trata de homologar tenga la misma bioequivalencia, es decir, efecto, seguridad y calidad que el fármaco innovador.

La norma en Chile, al igual que la FDA, exige estos requisitos como también que en caso de medicamentos altamente solubles y permeables se puedan realizar estudios de disolución, vale decir, test en laboratorios o in vitro, que acrediten la bioequivalencia.

Sin embargo, según reconoce Mauricio Huberman, todos los estudios que se han realizado de cualquiera de los bioequivalentes presentes en el mercado nacional, se han hecho a través de esta última técnica, aunque para el profesional esto no significa que son inválidos, sino sólo la primera etapa de un proceso que debiera durar muchos años.

“Yo creo que haber hecho los estudios in vitro es el primer paso. Un avance en el desarrollo de medicamentos completamente seguros en Chile. El problema es simplemente la manera en que se ha dado el proceso. Los estudios in vivo son carísimos y exigir ese método dejaría fuera del mercado a muchos laboratorios. Los índices de salud en Chile son buenos, hemos visto una evolución positiva en los años y eso nos lleva a creer que los productos utilizados son buenos. Los tests de disolución me entregan una aproximación bastante cercana a la realidad y por lo tanto podríamos decir que con estos métodos los productos son intercambiables, con algunos cuidados”, señala el experto.

Añade: “En los estudios in vitro se acepta un producto como bioequivalente cuando alcanza un rango de disolución entre el 80 y 110%. Hay enfermedades en que ese rango es un poco más estrecho, como por ejemplo en la epilepsia. Si al paciente le estoy dando un medicamento que está en el rango de 80% de absorción, aunque está cumpliendo la norma, eso puede significar problemas como convulsiones y desestabilización. En esos casos más delicados, hay que tener cuidado con intercambiar medicamentos aunque se haya decretado la bioequivalencia, sin consulta al médico tratante. De todas formas, el mediador siempre debiera ser el médico, el farmacéutico y la gente debe acostumbrarse a preguntar a los especialistas”.

No obstante, más importante que las pruebas utilizadas para los estudios de bioequivalencia, el químico farmacéutico se enfoca en la insuficiente infraestructura existente en Chile para poder hacer los exámenes que se pretenden en los plazos establecidos. “Según el ISP existen ocho centros en Chile para acreditar la bioequivalencia, pero la verdad es que en la práctica sólo funciona uno. Los centros no están implementados y por lo tanto los laboratorios deben mandar a hacer los estudios afuera, lo que encarece aún más los costos”.

El profesional recuerda el caso de Brasil, país en el que para llevar a cabo este proceso, el Estado financió la instalación de 15 centros de calidad y estimuló la formación de profesionales idóneos para estas labores. Según Huberman, este es un caso que no se ha dado en Chile. “Aquí el Estado no ha invertido un peso, sino que ha exigido plazos imposibles de cumplir”.
Siendo este el escenario, el profesional llama a cambiar las exigencias de tiempo, pues según cree de no ser así, muchos laboratorios al no poder acreditar la bioequivalencia de sus productos deberán sacarlos del mercado.

“Es cierto que algunos laboratorios han dilatado este proceso de cumplir con la GMP y con la bioequivalencia de sus medicamentos, por lo que también son responsables de la actual situación. No obstante, siendo así no se les puede exigir inmediatamente que cumplan todo. Hay que dar plazos adecuados, porque si un laboratorio debe acreditar 10 productos de una vez y cada estudio alcanza los 50 millones, estamos hablando de 500 millones lo que puede llegar a quebrar a laboratorios de mediana envergadura. Al final lo que se lograría es quebrar a la industria nacional, dejando operar sólo a las multinacionales que han sido las que tienen los precios más caros, internacionalizando el mercado, lo que al final produce un aumento de los precios, justamente lo que se está prometiendo evitar”.

El tema de los precios

El foco que han puesto las autoridades en las caídas de precios que la política de medicamentos bioequivalentes obtendría, es una de los principales errores de esta campaña, según el presidente del Colegio Farmacéutico. El experto piensa que la campaña debería centrarse en la calidad, no en cuanto bajarán el precio de los fármacos. “El mal uso de la publicidad ha sido nefasto. La ciudadanía no ha entendido nada, y lo único que el Ministerio ha tratado de hacer es dejar el mensaje de que los precios van a bajar, lo que no es cierto en términos generales. Es posible que algunos bajen y muchos otros no lo harán”.

Según dice, los medicamentos genéricos, de menor precio que los productos de marca, ya ocupaban gran parte del mercado nacional por lo cual los precios no debieran variar significativamente. “Los productos genéricos no podrán bajar mucho de precio. Muchos de ellos, como por ejemplo la Clorfenamina o la Prednisona, son los productos de mayor venta en el país dentro de su área y ya ocupan el 90% de las ventas del mercado, comparado con otro similar. Si ahora incluimos que son bioequivalentes, es muy difícil que suban las altas ventas que ya tienen y por lo tanto que tiren los precios para abajo. Otro caso es el de la Metformina que, aunque es genérica, hay muy poca en el mercado, existiendo sólo productos de marca que tenían el 90% del mercado. Ese es uno de los pocos casos donde la presencia del bioequivalente puede bajar los precios por la competencia que le haría al producto de marca.  Al contrario de lo que se dice, una encuesta del Sernac registró que entre la primera y la segunda encuesta que se realizó había un 15% de productos que habían subido su precio. ¿Por qué? Porque hacer un estudio de bioequivalencia es una inversión muy alta para los laboratorios, lo que se traspasa al precio”.

En este sentido, advierte que si la presión por decretar la bioequivalencia es tan alta, muchos laboratorios optarán por sacar algunos productos del mercado, pues la elevada inversión no vale la pena para productos de ventas no muy masivas. “Si cada estudio de bioequivalencia vale 50 millones y el producto que estoy tratando de homologar cuesta 300 pesos, muchos laboratorios van a optar por retirar este genérico del mercado porque su venta no les devuelve la inversión. Queda así solo un producto de marca que por supuesto es mucho más caro y esos son hechos que también debieran discutirse en pos de esta política pública”.

De hecho, en mayo del 2012 el Diario La Segunda denunciaba que 100 productos genéricos dejaron de ser comercializados, pues sus fabricantes decidieron no someterlos a los estudios de bioequivalencia. Lo relevante es que dentro de estos productos se encuentran muchos de  los genéricos más baratos del mercado.

Una problemática que sin duda seguirá dando de qué hablar hasta que se alcancen los consensos necesarios para centrarse en la que debiera ser la verdadera preocupación: asegurar la calidad, seguridad y accesibilidad a la salud para todos los chilenos.

Reportaje publicado en la Revista InVitro, edición 104