Guías sobre evidencia en uso de probióticos para orientar la indicación clínica

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Actualmente, el cuerpo de evidencia para el uso de probióticos está creciendo significativamente junto con la demanda popular de estos productos, especialmente para la salud intestinal.

Debido a los frecuentes cambios en la disponibilidad comercial de las cepas probióticas, la nueva evidencia publicada y la creciente investigación, durante los últimos años se han desarrollado iniciativas donde se recoge el conocimiento para orientar las aplicaciones clínicas de este tipo de productos.

Si bien existe evidencia para apoyar el uso de productos probióticos para una variedad de indicaciones más allá de la salud intestinal, las aplicaciones y los resultados son específicos de la cepa.

Guías Americanas y Canadiense

En Norteamérica, desde 2008 existen guías que entregan recomendaciones sobre la evidencia disponible para el uso de probióticos en el Síndrome de Intestino Irritable (SII), con su última versión 2020 ya disponible bajo el rótulo “Clinical Guide to Probiotic Products Available in USA, Indications, Dosage Forms and Clinical Evidence to Date – 2020 Edition”, que además tiene una versión para los productos disponibles en Canadá.

Esta guía clínica está diseñada para traducir la evidencia científica disponible para productos probióticos en información práctica y clínicamente relevante. El documento está orientado a ser utilizado como una herramienta de toma de decisiones clínicas, que permite a los médicos seleccionar fácilmente el producto, la dosis y la formulación apropiados para una indicación específica.

La guía clínica de productos probióticos disponible en Canadá y EE. UU. es una evaluación independiente, imparcial y que se basa en la evidencia de los productos actualmente disponibles en sus respectivos mercados. El objetivo del documento es funcionar como una herramienta clínica para ayudar a los proveedores de atención médica a comprender y recomendar los productos probióticos disponibles en ambos países.

Para establecer la evidencia, se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando criterios de inclusión predefinidos para identificar estudios de resultados clínicos definidos para cepas o probióticos específicos.

De esta forma se identificaron productos disponibles comercialmente que contienen dicha (s) cepa (s), y se usaron los niveles de evidencia para calificar la fuerza del beneficio esperado. Los datos fueron evaluados por un grupo de revisores expertos independientes.

Según destaca la guía, en el caso de los probióticos, la evidencia clínica debe estar vinculada a formulaciones específicas definidas por género, especie, designación alfanumérica o cepa, número de bacterias vivas presentes, la mezcla de cepas probióticas presentes y, por último, ingredientes no activos presentes.

La designación alfanumérica o cepa vinculada a la evidencia clínica, también debe estar relacionada con un banco de cepas probióticas reconocidas a nivel mundial, como por ejemplo la Colección Española de Cultivos Tipo (CECT) o la Colección Nacional de Bacterias Industriales, Alimentarias y Marinas (NCIMB) que es el mayor depósito del Reino Unido para cepas de referencia de bacterias, plásmidos y bacteriófagos ambientales, los cuales son un recurso genético importante para investigadores y la industria farmacéutica de todo el mundo.

De esta forma, la cepa específica de un banco reconocido y registrado en el World Data Centre for Microorganism (WDCM), asegura que la célula madre a partir de la cual se reproducen las copias son genéticamente idénticas y por lo tanto tienen los mismos efectos terapéuticos demostrados en los estudios clínicos, en cada lote de fabricación.

La guía se construye con los datos clínicos publicados para las formulaciones de probióticos disponibles. Para evitar el sesgo de selección hacia cualquier formulación específica, indican los autores, se realizó una búsqueda bibliográfica de dos bases de datos (PubMed, EMBASE) y se estableció contacto con expertos independientes para identificar cualquier estudio publicado o no publicado.

Si bien los autores enfatizan en que esta guía clínica no debe interpretarse como una revisión sistemática, o una “guía de práctica clínica”, añaden que el objetivo es garantizar que se seleccione el producto / cepa adecuada para el resultado deseado.

De acuerdo a la evidencia registrada, los niveles son los siguientes:

Nivel I
Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorio diseñado adecuadamente.

Nivel II
Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización. Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohortes o casos y controles, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en ensayos no controlados también podrían considerarse como este tipo de evidencia

Nivel III
Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Guías europeas

En el caso de Europa, uno de los documentos de referencia son las guías elaboradas por la European Society for Primary Care Gastroenterology, las cuales apuntan a proporcionar a los médicos una guía práctica de referencia sobre el papel de los probióticos disponibles específicos en el tratamiento de síntomas y problemas gastrointestinales en adultos.

El documento tiene su origen en el trabajo “Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice – an evidence-based international guide”, publicado originalmente en Alimentary Pharmacology and Therapeutics en 2013.

Esta guía se materializa tras una búsqueda sistemática de literatura que identificó 37 ensayos aleatorios controlados con placebo en adultos, calificando de esta forma la evidencia de distintos tipos de probióticos y sus respectivas cepas para cada síntoma y problema.

De esta forma la guía europea identifica los niveles de evidencia Alto, Moderado, Bajo y Muy bajo.

En el nivel de evidencia Alto, el documento plantea que “es poco probable que la investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del efecto”, añadiendo que se recomienda utilizar los probióticos que cuentan este grado de evidencia.

Cuando el nivel es Moderado, la guía postula que “es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación”. Respecto al uso, el documento señala que los probióticos con evidencia de apoyo para el beneficio “podrían ser probados”.

Si el nivel de evidencia es Bajo, el documento señala que “es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación”.

Por otra parte, si el nivel es Muy bajo, la guía plantea que “cualquier estimación del efecto es muy incierta y actualmente no hay evidencia para apoyar el uso”.


Guía de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO)

La última versión de las orientaciones de la Organización Mundial de Gastroenterología, WGO por sus siglas en inglés, data de 2017 y más que evaluar productos como lo hacen sus símiles norteamericana y canadiense, el documento incluye una serie de conceptos sobre la historia de los probióticos además de diversos puntos relevantes para tener en cuenta al momento de utilizarlo.

De acuerdo a la Guía de la WGO, las recomendaciones del uso de probióticos, especialmente en la práctica clínica, deben vincular las cepas específicas con los beneficios declarados, basado en los estudios en humanos. Algunas cepas tienen propiedades singulares que pueden explicar ciertas actividades neurológicas, inmunológicas y antimicrobianas. Sin embargo, señala el documento, un concepto que surge del campo de los probióticos es reconocer que es probable que algunos mecanismos de la actividad probiótica sean compartidos entre las diferentes cepas, especies, o incluso géneros.

“Muchos probióticos pueden funcionar de manera similar con respecto a su capacidad de promover la resistencia a la colonización, regular el tránsito intestinal, o normalizar la microbiota alterada. Por ejemplo, la capacidad de mejorar la producción de ácidos grasos de cadena corta o de reducir el pH luminal en el colon puede ser un beneficio crucial expresado por muchas cepas de distintos probióticos. Por lo tanto, es posible que algunos beneficios de los probióticos surjan de muchas cepas de ciertas especies bien estudiadas de Lactobacillus and Bifidobacterium. Si la meta del consumo de probiótico es mejorar la salud del aparato digestivo, tal vez sirvan muchos preparados diferentes que contienen números adecuados de especies bien estudiadas”, detalla el texto.

La guía además plantea que en el campo de los probióticos es frecuente que las revisiones sistemáticas y los metaanálisis incluyan múltiples cepas. Ese tipo de enfoque es válido si se demuestra que los mecanismos de acción compartidos entre las diferentes cepas incluidas son los causantes del beneficio que se está evaluando.

De acuerdo a la guía, las afirmaciones que se pueden hacer sobre estos tipos de productos difieren dependiendo de la supervisión regulatoria en cada región. Por eso, desde una perspectiva científica, destaca la guía, la descripción de un producto probiótico expresada en la etiqueta debe incluir:

  • Identificación de género y especie, con nomenclatura congruente con los nombres científicos reconocidos actualmente
  • Designación de cepa
  • Recuento de organismos viables de cada cepa al final de la vida útil
  • Condiciones de almacenamiento recomendadas
  • Inocuidad bajo las condiciones de uso recomendadas
  • La dosis recomendada, que debería basarse en la inducción del efecto fisiológico declarado
  • Una descripción exacta del efecto fisiológico, en la medida de lo permitido por la ley
  • Información de contacto para vigilancia luego del lanzamiento comercial

El documento además contiene un resumen sobre las aplicaciones clínicas de diversos probióticos o prebióticos en gastroenterología, con recomendaciones para las diferentes indicaciones en particular por medio de niveles de evidencia.

 

 

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